Station ECOS : Traumatisme thoraco-abdominal (homme 25 ans)
Briefing patient simulé
Jérôme, 25 ans, arrive aux urgences suite à un accident motocycliste il y a 35 minutes. Il circulait sur une route départementale à ~60 km/h quand une voiture l'a coupé la route. Perte de contrôle, collision contre un arbre. Il a été éjecté, a perdu connaissance brièvement (selon les témoins), puis s'est réveillé avant l'arrivée des pompiers.
Il rapporte : douleur thoracique antérieure gauche ("la poitrine me fait mal quand je respire"), douleur abdominale diffuse ("partout"), légère dyspnée (respire vite), mais denie perte de connaissance récente. Pas de vomissements. Urines normales. Pas de céphalées, pas de perte de mémoire de l'accident (rapelle tout).
A l'arrivée au triage : patient alerte, légèrement anxieux, pâle. FC 110/min, PA 118/76 (relativement stable), FR 22, SaO₂ 95 % sur air ambiant. Pas de saignement externe majeur visible. Pupilles réactives et égales.
Examen somaire : égratignures bras, contusion thoracique gauche antérieure (érythème, début hématome), abdomen souple à la palpation grossière mais légèrement douloureux, pas de distension apparente. Pas de paralysie observable, mouvements des 4 membres.
Vêtements déchirés, casque intact. Pas de tétanos connu (dernier rappel y a 8 ans).
Objectifs cliniques de la station
- Objectif 1 : Appliquer le protocole ATLS (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) : évaluation rapide des lésions menaçantes et vie.
- Objectif 2 : Effectuer un examen physique systématique : signes de pneumothorax/hémothorax, contusion thoracique, lésion cardiaque, trauma abdominal, lésion intra-pelvienne.
- Objectif 3 : Prescrire les investigations urgentes : radiographies thoracique et bassin, scanner thoraco-abdominofacial si instabilité.
- Objectif 4 : Interpréter les résultats et déterminer la trajectoire : observation, intervention chirurgicale, transfert en réanimation.
- Objectif 5 : Gérer les complications immédiates et prévenir les décès évitables (hémorragie, hypoxie, embolia).
Grille de notation R2C (10 minutes / 100 points)
Communication & posture professionnelle (20 pts)
- Rester calme et structuré, rasséréner le patient sans minimiser la gravité (5 pts).
- Expliquer clairement les gestes d'urgence : « on va vérifier que vous respirez bien, faire des radiographies » (5 pts).
- Impliquer le patient : « ça fait mal où précisément ? » sans lui faire perdre du temps (5 pts).
- Communiquer efficacement avec l'équipe : « contusion thoracique, douleur abdominale, pas de signes d'hypovolémie actuellement » (5 pts).
Anamnèse ciblée (25 pts)
- Mécanisme du trauma : type (MVA, chute hauteur, agression), vitesse/force estimée, zona corporelle atteinte (5 pts).
- Perte de conscience : durée, moment de récupération, amnésie (important pour TCC) (5 pts).
- Douleur : localisation précise, irradiation, facteurs d'aggravation (respiration profonde = pleurésie/fracture côte) (6 pts).
- Symptômes respiratoires : dyspnée à l'effort vs repos, douleur respiratoire, hémoptysie (4 pts).
- Antécédents médicaux pertinents : diabète (risque hypoglycémie), anticoagulation, pathologie pulmonaire (asthme/BPCO) (3 pts).
- Tétanos : date dernier rappel (5 pts).
Examen clinique (20 pts)
- Évaluation primaire ATLS (5 pts) :
- A (Airway) : voies aériennes perméables, absence de stridor ?
- B (Breathing) : FR, SaO₂, symétrie des entrées d'air, signes pneumothorax (diminution murmure vésiculaire, hyperrésonance) ?
- C (Circulation) : FC, PA, signes de choc (pâleur, pouls filant), saignements visibles ?
- D (Disability) : GCS, réactivité pupilles, motricité.
- Inspection thoracique détaillée : asymétrie, contusions, fractures côtes palpables (8 pts).
- Palpation abdominale : péritonisme, douleur localisée, hépatomégalie/splénomégalie (4 pts).
- Recherche de signes de trauma fermé : distension veineuse jugulaire, bruits du cœur, pouls fémoraux (3 pts).
Raisonnement clinique & diagnostic (20 pts)
- Identifier les lésions menaçantes : pneumothorax (dyspnée, diminution murmure unilatéral), hémothorax (signes choc), contusion myocardique (arythmie, souffle), rupture aorte (antécédent HTA, douleur thoracique postérieure) (8 pts).
- Évaluer le risque de saignement intra-abdominal : douleur diffuse, défense, tachycardie persistante → scanner urgent (6 pts).
- Classer la sévérité : trauma mineur (contusion simple, pas dyspnée, PA stable) vs modéré (pneumothorax, hémothorax légère) vs grave (choc, instabilité hémodynamique) (4 pts).
- Déterminer le besoin d'imagerie avancée (scanner) vs radiographie simple : critères = instabilité OU mécanisme violent (2 pts).
Plan d'action & prescription (15 pts)
- Accès veineux ×2, monitoring ECG continu, oxygène si SaO₂ < 94 % (3 pts).
- Radiographies : thorax face-profil (chercher pneumothorax, hémothorax, fractures côtes) + bassin (fracture pelvis) (3 pts).
- Scanner thoraco-abdominofacial haute résolution si : instabilité, polytraumatisme, mécanisme violent (3 pts).
- ECG 12-dérivations (évaluer contusion myocardique, arythmie) (2 pts).
- Laboratoire : groupe-rhésus-T, NFS, bilan rénal, coagulation, troponine (si suspicion contusion) (2 pts).
- Prévention tétanos : vaccin si dernier rappel > 10 ans (2 pts).
Pièges classiques
- Piège 1 : Négliger les signes précoces de choc — Jérôme a FC 110 + douleur abdominale = suspicion saignement intra-péritonéal. PA stable actuellement, mais peut se décompenser rapidement. Rester vigilant.
- Piège 2 : Oublier le scanner abdominal — Radiographie thorax normal n'exclut pas hémothorax léger ou pneumothorax petit (visible seulement au scanner). Bas seuil pour scanner.
- Piège 3 : Confondre douleur thoracique trauma avec SCA — Contusion thoracique peut élever troponine. Mais l'ECG et contexte (trauma, localisation contusion) vont différencier.
- Piège 4 : Oublier l'évaluation neurologique — TCC mineur (perte conscience brève) peut masquer intracranien en évolution (hématome épidural avec intervalle lucide). GCS serial et vigilance nécessaires.
Sources scientifiques
- American College of Surgeons (ACS) : Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual (2021).
- SFMU (Société Française de Médecine d'Urgence) : Protocole prise en charge poly-trauma (2019).
- Haute Autorité de Santé (HAS) : Traumatisme thoraco-abdominal — diagnostic et stratégie (2018).
- Société Française de Chirurgie Générale : Prise en charge du trauma abdominal fermé (2020).