Station ECOS : Occlusion intestinale aiguë — femme 58 ans
Briefing patient simulé
Vous recevez Madame Sylvie, 58 ans, adressée aux urgences via SAMU par son médecin généraliste après un appel à domicile. Elle arrive sur civière, pâle, légèrement déshydratée, clairement en inconfort abdominal.
Contexte : symptômes débutés depuis environ 6 heures. Matin : douleur abdominale de type coliquante (par vagues), localisée d'abord autour de l'ombilic. Progressivement, vers midi, douleur s'est intensifiée, devenant plus continue. Vers 14h, première vague de vomissements : d'abord alimentaires, puis progressivement plus biliaires (teinte verdâtre). Vomissements répétés, environ toutes les 30-40 minutes.
Austères signaux : pas de selles depuis 48 heures (rapport constaté de l'époux). Pas de flatulences rapportées. Abdomen visiblement distendu à l'inspection préalable. Patients décrit sensation de « ballonnement extrême ».
Antécédents chirurgicaux pertinents : hystérectomie il y a 10 ans pour un fibrome utérin (incision médiane vraisemblablement sus-ombilicale). Pas d'autre intervention abdominale. Pas d'antécédent d'occlusion ou syndrome occlusif antérieur.
Contexte systématique : pas de fièvre (température 37,1°C à l'arrivée), pas de diarrhée, pas d'antécédent de Crohn ou de colite ulcéreuse. Pas de prise de laxatif abusif. Alimentation normale avant symptômes.
Médications : aucun opiacé régulier déclaré. Pas d'anticoagulation.
Symptômes associés : sensation de malaise général, légère tachycardie (pouls 102/min à l'arrivée), tension 118/75 (légère tendance hypotensive), pas de tableau de choc manifeste mais début de déshydratation.
État émotionnel : anxieuse, inquiète face à la possibilité d'une intervention chirurgicale urgente.
Objectifs cliniques de la station
- Objectif 1 : Évaluer le degré d'urgence chirurgicale (occlusion simple vs complète vs strangulation) en cherchant signes de péritonite ou de nécrose intestinale
- Objectif 2 : Examiner l'abdomen précisément : distension, défense involontaire, sensibilité, signes de Blumberg, ausculte (bruits tympanisés précoces vs silence secondaire)
- Objectif 3 : Réaliser une imagerie urgente (radiographie de l'abdomen sans préparation et/ou scanner abdominal) pour documenter l'occlusion et sa cause
- Objectif 4 : Poser le diagnostic différentiel : occlusion mécanique (adhérences post-chirurgicales vs volvulus vs invagination vs hernie étranglée) vs iléus paralytique
- Objectif 5 : Initier la prise en charge : sondage naso-gastrique, jeûne, accès IV/réhydratation, consultation chirurgicale urgente pour décision médical vs chirurgical
Grille de notation R2C (10 minutes / 100 points)
Communication & posture professionnelle (20 pts)
- Rassurence face au malaise de la patiente, explication claire de la prise en charge (5 pts)
- Gestion attentive de la douleur (anti-émétiques si disponibles, position confortable) (5 pts)
- Clarté sur l'urgence de l'imagerie et possibilité intervention sans alarmer inutilement (5 pts)
- Coordination rapide vers chirurgiens, sans délai (5 pts)
Anamnèse ciblée (25 pts)
- Timeline : 6 heures d'évolution, douleur coliquante → progressive, vomissements croissants (5 pts)
- Nature des vomissements : alimentaires puis biliaires (signe occlusion avérée vs gastrique simple) (5 pts)
- Absence de selles depuis 48 heures et absence flatulences (signe occlusion complète) (5 pts)
- Antécédent chirurgical pertinent : hystérectomie 10 ans => risque adhérences très élevé (5 pts)
- Contexte : pas de fièvre, pas de diarrhée précédente (exclut gastro-entérite aiguë) (5 pts)
Examen clinique (20 pts)
- Inspection abdominale : distension visible, cicatrice chirurgicale ancienne (5 pts)
- Auscultation : bruits de Koenig précoces (bruits métalliques, tintements) vs silence secondaire (5 pts)
- Palpation : sensibilité diffuse, recherche d'une masse ou hernie étranglée (5 pts)
- Recherche de signes péritonéaux : Blumberg, défense involontaire qui évoquerait nécrose (5 pts)
Raisonnement clinique & diagnostic (20 pts)
- Diagnostic principal : occlusion mécanique aiguë, probablement par adhérences post-chirurgicales (antécédent hystérectomie) (8 pts)
- Diagnostics différentiels : volvulus, invagination, hernie étranglée extra-abdominale, iléus paralytique (6 pts)
- Intégration clinique-imagerie : absence signes nécrose (pas fièvre, pas péritonite majeure) suggère occlusion simple (partiellement réversible) (6 pts)
Plan d'action & prescription (15 pts)
- Radiographie abdomen sans préparation d'urgence (clichés debout/couché) montrant niveaux hydro-aériques (3 pts)
- Scanner abdominal pour confirmer diagnostic, localiser occlusion, évaluer cause (3 pts)
- Sondage naso-gastrique pour décompression (2 pts)
- Accès IV, réhydratation selon bilan électrolytes (2 pts)
- Consultation chirurgicale URGENTE, avis pour décision médical (repos, NG) vs chirurgicale (3 pts)
- Suivi clinique strict : si douleur majorée ou signes péritonéaux → opération immédiate (2 pts)
Pièges classiques
- Piège 1 : Confondre occlusion simple et nécrose/strangulation => absence de fièvre initialement N'EXCLUT PAS une ischémie croissante. Signes d'appel : péritonite progressive, douleur croissante au-delà de l'occlusion simple.
- Piège 2 : Attendre la dégradation clinique avant chirurgie => les adhérences post-chirurgicales causent occlusion souvent réversible initialement. délai d'intervention optimise pronostic.
- Piège 3 : Négliger antécédent chirurgical dans histoire => ici, hystérectomie 10 ans rend occlusion par adhérences TRÈS probable (70-80% des occlusions post-chirurgicales).
- Piège 4 : Confondre absence selles avec constipation banale => absence selles + gaz + distension progressive = occlusion vraie, pas constipation.
Sources scientifiques
- SFMU/HAS, « Occlusion intestinale aiguë : diagnostic et prise en charge en urgence », 2017
- Collège Français de Radiologie, « Occlusion de l'intestin grêle : imagerie diagnostique et suivi », 2016
- European Surgery, « Acute mechanical bowel obstruction : imaging diagnosis and conservative treatment with nasogastric decompression », 2019