Dyspnée (homme 55 ans)

Station ECOS : Dyspnée aiguë (homme 55 ans)

Briefing patient simulé

Jean-Claude, 55 ans, chauffeur routier à la retraite, arrive au service des urgences en fin d'après-midi. Il se plaint d'une dyspnée subite, d'apparition il y a 2 heures, d'abord discrète lors d'une sieste, puis progressivement aggravée au repos. Il respire rapidement (FR > 25), semble anxieux, demande un kleenex et tousse légèrement. Il n'a jamais eu cela avant.

A l'interrogatoire, il rapporte une toux sèche depuis 3 jours, une légère gêne thoracique de type pression rétrosternale (il la décrit comme « un poids sur la poitrine »), et une sensation de vertige à l'effort. Pas de douleur pleurale typique. Il a fumé 40 paquets-années (arrêt il y a 5 ans). Antécédents : HTA traitée par ACE inhibiteur, surpoids (IMC 28).

Son épouse le décrit comme « bizarre depuis 2 jours » : plus fatigué, moins bavard. Pas de fièvre rapportée, pas de douleur abdominale, pas de céphalées. Il prend son traitement pour la tension normalement (lisinopril 10 mg/jour), aucun nouveau médicament.

A l'arrivée, on note : pâleur, sueurs, agitation, lèvres légèrement cyanosées. Il refuse de se coucher complètement, préfère rester assis. Son épouse mentionne une légère tuméfaction des chevilles depuis quelques mois qu'il attribuait à ses longs trajets en voiture.

Sa fréquence respiratoire semble irrégulière, il « halète » entre ses phrases.

Objectifs cliniques de la station

• Objectif 1 : Réaliser un diagnostic différentiel rapide devant une dyspnée aiguë (syndrome coronarien, OAP, asthme/BPCO, embolie pulmonaire, pneumothorax, infection).
• Objectif 2 : Effectuer un examen clinique systématique : signes de gravité, différenciation cardiaque/pulmonaire/autre.
• Objectif 3 : Justifier et interpréter les premiers examens complémentaires (oxymétrie, ECG, radiographie pulmonaire).
• Objectif 4 : Reconnaître les drapeaux rouges et adapter l'orientation (salle de stabilisation, monitoring continu, transfert réanimation).
• Objectif 5 : Initier rapidement un traitement d'urgence (oxygène, accès veineux, monitoring) en attendant le diagnostic.

Grille de notation R2C (10 minutes / 100 points)

Communication & posture professionnelle (20 pts)

• Adapter le ton (calme, rassurant) pour tranquilliser le patient anxieux, tout en restant actif/urgentiste (5 pts).
• Expliquer les gestes et examens au fur et à mesure (prise de sang, ECG) sans dramatiser (5 pts).
• Impliquer l'épouse (informations complémentaires, histoire médicale) (5 pts).
• Utiliser un langage clair sur les hypothèses explorées (5 pts).

Anamnèse ciblée (25 pts)

• Préciser les circonstances d'apparition (repos/effort), la progression (d'emblée grave vs progressive) (5 pts).
• Interroger les signes associés : douleur thoracique (localisation, irradiation, facteurs d'aggravation), palpitations, syncope, œdèmes (6 pts).
• Inventorier les antécédents cardiologiques (IM, angine, arythmie, insuffisance cardiaque) et pneumologiques (asthme, BPCO, pneumopathie) (6 pts).
• Rechercher les facteurs de risque d'embolie pulmonaire (immobilisation prolongée, chirurgie récente, alitement, cancer) (4 pts).
• Dater l'apparition des édèmes des chevilles et identifier tout changement récent d'œdèmes, de dyspnée paroxystique nocturne (4 pts).

Examen clinique (20 pts)

• Évaluer la gravité immédiate : FR, FC, PA, saturation O₂, conscience, signes de choc (5 pts).
• Ausculter les deux poumons systématiquement (crépitants, sibilants, asymétrie) (5 pts).
• Examen cardiaque : bruits du cœur, souffles, signes insuffisance cardiaque (galop S3, S4) (5 pts).
• Évaluer la perfusion périphérique : pouls, température des extrémités, recherche d'asymétrie des pouls (3 pts).
• Recherche de signes d'embolie pulmonaire (douleur mollet unilatérale, œdème asymétrique, hémoptysie) (2 pts).

Raisonnement clinique & diagnostic (20 pts)

• Identifier l'hypothèse prioritaire basée sur la clinique : (a) syndrome coronarien aigu (douleur thoracique + facteurs de risque), (b) insuffisance cardiaque aiguë (dyspnée + antécédents cardiologiques + œdèmes), (c) embolie pulmonaire (facteurs de risque) (8 pts).
• Classer la dyspnée par domaine (cardiaque : crépitants, galop ; pulmonaire : sibilants, wheezing ; vasculaire : asymétrie) (6 pts).
• Identifier les critères de sévérité et de risque immédiat (SaO₂ < 90 %, PA < 90 mmHg, confusion, cyanose) (4 pts).
• Proposer le diagnostic le plus probable et les diagnostics différentiels à écarter (2 pts).

Plan d'action & prescription (15 pts)

• Initier l'oxygène (maintenir SaO₂ > 94 %), accès veineux, monitoring ECG continu, perfusion IV (5 pts).
• Prescrire les examens urgents : ECG (12 dérivations dans les 10 min), radiographie thoracique de face (et profil si suspicion OAP), NFS, ionogramme, troponine, BNP/NT-proBNP (6 pts).
• Indiquer une exploration urgente selon la suspicion (échocardiographie si insuffisance cardiaque, angioscanner thoracique si embolie pulmonaire suspectée) (2 pts).
• Alerter l'équipe de réanimation/soins intensifs selon la sévérité ; prévoir un transfert si besoin (2 pts).

Pièges classiques

• Piège 1 : Oublier le SCA — Un homem de 55 ans avec facteurs de risque (tabagisme antérieur, HTA, âge) présentant une dyspnée aiguë avec gêne thoracique peut avoir un SCA atypique. Toujours faire un ECG dans les 10 minutes.
• Piège 2 : Confondre OAP et bronchospasme — Les deux peuvent avoir sibilants et crépitants. L'histoire (insuffisance cardiaque vs asthme), l'ECG et la radiographie différencient.
• Piège 3 : Oublier l'embolie pulmonaire — L'absence d'antécédent thrombo-embolique ne l'écarte pas. Les longs trajets en voiture = immobilisation (facteur de risque). D'-dimère et angioscanner urgents si suspicion.
• Piège 4 : Ne pas remonter aux médicaments — Un ACE inhibiteur peut rarement causer une dyspnée (toux sèche), mais cela peut masquer une pathologie sérieuse en cours.

Sources scientifiques

• Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) : Protocole prise en charge dyspnée aiguë (2020).
• ACC/AHA Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndrome (2021).
• ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (2019).
• HAS : Insuffisance cardiaque — diagnostic et prise en charge (2018).