Douleur thoracique tri
Briefing patient simulé
Un homme de 52 ans arrive aux urgences en ambulance suite à appel au 15 pour douleur thoracique. Il rapporte une douleur constrictive rétrosternale, irradiant dans la mâchoire et le bras gauche, débutée il y a 35 minutes. Ses symptômes ont commencé alors qu'il sortait des courses. Il transpire abondamment et se sent « mal ». Il a des antécédents importants : hypertension artérielle depuis 10 ans (déséquilibrée, tension généralement 160/100), dyslipidémie sous statines, tabagisme actif (25 paquets/année), obésité (IMC 31), antécédent d'AVC mineur à 48 ans. Son père est décédé d'infarctus à 55 ans. Il prend atorvastatine, amlodipine et hydrochlorothiazide sans titration récente. Il nie l'angine de poitrine antérieure. À l'arrivée aux urgences, vous notez une légère dyspnée, une diaphorèse intense, une TA 165/105, FC 95, SpO2 96%, FR 18. L'ECG initial montre un sus-décalage ST de 2 mm en D2-D3-aVF avec image miroir en D1-aVL. Troponine ultra-sensible est en cours. L'équipe diagnostique un STEMI inférieur. Vous avez 10 minutes pour le triage et les premières décisions.
Objectifs cliniques de la station
- Objectif 1 : Valider rapidement le diagnostic de STEMI et dater l'ischémie par anamnèse précise
- Objectif 2 : Adapter le triage en urgence cardiaque absolue (code infarctus) et mobiliser ressources (HemoDyn, cardiologue)
- Objectif 3 : Évaluer comorbidités, risques thrombo-emboliques et contre-indications à thrombolyse/anticoagulation
- Objectif 4 : Prescrire traitement optimal first-line (antiplaquettaires, anticoagulation, bêtabloquants, IEC) avec doses appropriées
- Objectif 5 : Organiser transfert cardiologique ou thrombolyse locale en coordonnant délais et surveillance
Grille de notation R2C (10 minutes / 100 points)
Communication & posture professionnelle (20 pts)
- Accueil rassurant, explication claire diagnostic cardiaque sans alarmisme (5 pts)
- Coordination rapide partenaires : cardio d'appel, HemoDyn, infirmiers (5 pts)
- Gestion stress patient et famille avec transparence sur plan thérapeutique (10 pts)
Anamnèse ciblée (25 pts)
- Datation précise du début : moment exact, activité lors début, durée totale symptômes (5 pts)
- Caractères douleur : localisation rétrosternale, irradiation, constrictivité, variations (5 pts)
- Facteurs risque cardiovasculaire détaillés : tabagisme, HTA, dyslipidémie, obésité, antécédent AVC, histoire familiale (5 pts)
- Symptômes associés : dyspnée, nausées, syncope, palpitations (5 pts)
- Recherche contre-indications : saignement récent, AVC ischémique récent, chirurgie récente (5 pts)
Examen clinique (20 pts)
- Constantes : TA des deux bras, FC, SpO2, fréquence respiratoire, température (5 pts)
- Auscultation cardio-pulmonaire : recherche souffle, râles, signes œdème pulmonaire (5 pts)
- Examen périphérique : signes insuffisance cardiaque (œdèmes, reflux hépato-jugulaire), perfusion (5 pts)
- ECG : localisation sus-décalage (ST), évaluation alternatives (BLBBB, péricardite, EP) (5 pts)
Raisonnement clinique & diagnostic (20 pts)
- Reconnaissance STEMI inférieur : sus-décalage D2-D3-aVF, image miroir (5 pts)
- Hypothèse diagnostic principal : occlusion artère interventriculaire postérieure ou coronaire droite (5 pts)
- Évaluation complications potentielles : bradycardie, bloc AV (si STEMI inférieur), hypotension, œdème pulmonaire (5 pts)
- Décision thérapeutique structurée : angioplastie primaire vs thrombolyse, timing critique (5 pts)
Plan d'action & prescription (15 pts)
- Antiplaquettaires : aspirine 500 mg PO (ou 250 mg IV si refus) + prasugrel/ticagrélor loading dose (5 pts)
- Anticoagulation : énoxaparine ou héparine non fractionnée IV (5 pts)
- Autres : bêtabloquant IV (métoprolol 5 mg), IEC/ARA2, statines haute dose (5 pts)
Pièges classiques
- Piège 1 : Confondre STEMI inférieur et STEMI antérieur. Conséquence thérapeutique différente : risque complications STEMI inférieur (bradycardie, bloc AV).
- Piège 2 : Appliquer thrombolyse systématiquement sans évaluer timing. Si délai portes-ballon < 120 min, angioplastie préférable.
- Piège 3 : Négliger contre-indications antiplaquettaires (saignement actif) ou anticoagulation (AVC ischémique < 3 mois).
- Piège 4 : Oublier bêtabloquants en STEMI inférieur avec extension RV (risque hypotension relative).
Sources scientifiques
- Référence 1 : ESC (European Society of Cardiology), Guidelines on acute coronary syndromes, 2023
- Référence 2 : SFMU/SFC, Prise en charge infarctus du myocarde en France — protocoles régionaux, 2023
- Référence 3 : ACC/AHA, STEMI management and revascularization strategies, 2023