Station ECOS : Refus alimentaire chez l'adulte (femme 35 ans)
Briefing patient simulé
Patricia, 35 ans, arrive à la consultation sur décision de sa mère qui l'accompagne. Elle ne comprend pas pourquoi elle est ici — selon elle, elle « n'a rien ». Son poids est tombé de 65 kg (il y a 2 ans) à 47 kg actuellement. Elle porte des vêtements larges, a un regard légèrement distant, parle peu.
Depuis 3 ans, à la suite d'une rupture amoureuse difficile, Patricia a progressivement réduit son alimentation en commençant par éliminer les féculents, puis les graisses, puis les fruits. Aujourd'hui, elle se limite à des légumes crus, du yaourt nature, et 1-2 tasses de café par jour. Elle nie avoir faim, prétend être « bien dans son corps ».
Sa mère rapporte que Patricia est devenue très sédentaire à l'exception de longues marches quotidiennes (2-3 heures) qu'elle fait « pour s'aérer ». Elle n'a pas eu ses règles depuis 18 mois. À la maison, elle pèse son assiette, compte scrupuleusement ses calories, et refuse catégoriquement de manger en famille.
Patricia a des antécédents de dépression à 25 ans (« juste un coup dur »), nie tout antécédent alimentaire avant cela. Elle ne suit aucun traitement actuellement. Elle demande à repartir rapidement : « Vous voyez bien que je vais bien ».
Sa mère mentionne des chutes récentes, une constipation persistante, un froid intolérant (« elle met deux pulls même l'été »), et une perte de concentration au travail (elle est secrétaire).
Objectifs cliniques de la station
- Objectif 1 : Reconnaître une anorexie mentale et en évaluer la sévérité (critères DSM-5, perte de poids, perception corporelle).
- Objectif 2 : Dépister les complications organiques graves (malnutrition, déséquilibres hydro-électrolytiques, ostéoporose).
- Objectif 3 : Mener une anamnèse motivationnelle sans jugement, explorant l'image corporelle, les comportements compensatoires, et les contextes déclencheurs.
- Objectif 4 : Prescrire un bilan biologique et paraclinique adapté (bilan métabolique, densitométrie, ECG si nécessaire).
- Objectif 5 : Mettre en place une stratégie thérapeutique et une orientation vers une prise en charge pluridisciplinaire (nutrition, psychiatrie, pédiatrie interne si applicable).
Grille de notation R2C (10 minutes / 100 points)
Communication & posture professionnelle (20 pts)
- Adopter une attitude bienveillante, sans jugement ni culpabilisation (5 pts).
- Valoriser la relation thérapeutique et explorer la motivation au changement (5 pts).
- Gérer la dynamique avec la mère (équilibre autonomie/information familiale) (5 pts).
- Pédagogie claire sur les risques et l'importance de la prise en charge (5 pts).
Anamnèse ciblée (25 pts)
- Dater précisément l'évolution du poids et identifier le facteur déclencheur (contexte affectif/professionnel) (6 pts).
- Inventorier les comportements compensatoires (restriction, hyperactivité, purgation, laxatifs) et les rituels alimentaires (6 pts).
- Explorer la préoccupation pour le poids/l'image corporelle, la distorsion de l'image corporelle (6 pts).
- Interroger les signes constitutionnels (aménorrhée, froid, fatigue, vertige, constipation) (4 pts).
- Préciser l'histoire psychiatrique personnelle et familiale (dépression, TOC, trouble anxieux) (3 pts).
Examen clinique (20 pts)
- Mesurer le poids, la taille, calculer l'IMC et en interpréter la sévérité (5 pts).
- Examen somatique complet : signes de malnutrition (perte musculaire, fragilité cutanée, lanugo, cyanose acrale, pouls bradycarde) (8 pts).
- Palpation thyroïdienne, auscultation cardiaque, recherche de signes d'ostéoporose (risque fracturaire) (4 pts).
- Bilan des fonctions supérieures (concentration, mémoire) (3 pts).
Raisonnement clinique & diagnostic (20 pts)
- Poser le diagnostic d'anorexie mentale de type restrictif (critères DSM-5) et évaluer la sévérité (IMC : légère/modérée/grave) (8 pts).
- Identifier les diagnostics différentiels (dépression, trouble anxieux, pathologie organique : cancer, hyperthyroïdie, SIDA, tuberculose) et les écarter (6 pts).
- Évaluer le risque de complications somatiques aigues (déséquilibres électrolytiques, troubles du rythme, insuffisance organique) (4 pts).
- Proposer une stratégie thérapeutique graduée (ambulatoire vs hospitalisation) selon la sévérité (2 pts).
Plan d'action & prescription (15 pts)
- Prescrire un bilan biologique complet : NFS, ionogramme (K+, Na+, Cl−), bilan rénal, hépatique, glycémie, albuminémie, phosphatémie (6 pts).
- Indiquer un ECG (risque d'allongement QT, arythmies) si IMC < 15 (3 pts).
- Évoquer une densitométrie osseuse (DEXA) et une évaluation psychiatrique spécialisée (2 pts).
- Structurer le suivi (médecin traitant, psychiatre/psychologue, diététicien) et les critères d'hospitalisation (2 pts).
Pièges classiques
- Piège 1 : Minimiser la sévérité — Patricia semble « calme » et « stable » cliniquement, mais un IMC de 17,5 (47 kg / 1,64 m²) associé à une aménorrhée 18 mois et des antécédents dépressifs = risque réel. Les complications cardiaques et métaboliques peuvent être silencieuses.
- Piège 2 : Oublier le bilan paraclinique — Nombreux praticiens se contentent du diagnostic clinique. L'ECG et l'ionogramme sont essentiels pour détecter une hypokaliémie occulte (risque fatal).
- Piège 3 : Stigmatiser ou culpabiliser — Dire « vous avez une maladie », « il faut manger » génère du rejet et freine la thérapeutique. Utiliser la langue motivationnelle.
- Piège 4 : Oublier la prise en charge psychiatrique — L'anorexie n'est pas qu'un problème de nutrition ; la dépression et les troubles anxieux sont des facteurs de maintien importants.
Sources scientifiques
- Collège de Médecine Générale : Recommandations sur la prise en charge des troubles des conduites alimentaires en 1ère ligne (2022).
- American Psychiatric Association, DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013) — critères anorexia nervosa.
- Haute Autorité de Santé (HAS) : Troubles des conduites alimentaires — diagnostic, prise en charge et monitoring (2019).
- SFNU (Société Française de Nutrition Clinique) : Évaluation nutritionnelle en cas de trouble alimentaire (2021).