Refus alimentaire (enfant 7 ans)

Station ECOS : Refus alimentaire (enfant 7 ans)

Briefing patient simulé

Thomas, 7 ans, se présente avec sa mère qui s'inquiète : « Il ne veut presque rien manger depuis 3 mois. Je dois lui forcer, c'est stressant. Il dit que la nourriture ne lui plaît pas. » Thomas, assis à côté, hoche la tête timidement. « J'aime pas le goût, c'est amer. »

Historique : Avant 3 mois, Thomas était mangeur ordinaire (pas gros mangeur, mais équilibré). Depuis 3 mois, refus progressif. Repas pris seul à la table familiale : tourne en rond dans l'assiette, très long à finir (45 min-1h pour un repas qui prenait 15-20 min avant). Perte de poids rapportée : mère dit « il a maigri, ses vêtements de l'année passée sont grands maintenant ».

Liste d'aliments acceptés (très restreinte) : pain blanc, pâtes nature, quelques fruits (banane, pomme), eau. Refus viande (« c'est trop dur »), légumes (« c'est amer »), produits laitiers (« ça me dégoûte »), œufs (refus net).

Antécédents médicaux : Aucune maladie chronique identifiée. Vaccinations à jour. Pas de médicament au long cours. Antécédent : gastro-entérite 4 mois avant le refus alimentaire (durée 3-4 jours, bien récupérée cliniquement).

Contexte social : Parents divorcés depuis 1 an (divorce en été, troubles mémoire-alimentaire commencé l'année suivante = potentiel facteur psychogène). Thomas en CP, rapports scolaires "bon élève", pas de problème scolaire explicite mais peut-être un peu plus réservé selon la maîtresse. À la maison : père week-end, mère semaine. Mère rapporte un peu de stress (monoparentalité).

À l'examen : Enfant coopérant mais un peu réservé. Poids 22 kg (stature 120 cm, IMC 15,2 = légèrement maigre pour l'âge), courbe de croissance : était à 50e percentile (poids 26 kg à 2 ans avant), actuellement chute visible. Température normale, PA normale. Inspection bouche : dentition normale, langue claire, pas d'ulcération. Palpation abdominale douce, pas de masse, foie/rate non palpables. Examen neurologique normal.

Mère ajoute : « Il a aussi mal au ventre parfois, mais pas vraiment visible sur sa face. »

Objectifs cliniques de la station

• Objectif 1 : Différencier les causes pédiatriques de refus alimentaire (anorexie mentale juvénile / restrictive, trouble d'intolérance sensorielle alimentaire, peur des aliments post-gastro-entérite / trouble d'alimentation évitant-restrictif ARFID, cause organique médico-chirurgicale, perte d'appétit post-psycho-émotionnelle).
• Objectif 2 : Conduire un interrogatoire structuré avec enfant ET parent explorant : contexte psycho-familial (divorce, stress), aliments refusés spécifiquement, sensations rapportées par l'enfant (amertume, texture, peur), symptômes GI associés, antécédent traumatique alimentaire.
• Objectif 3 : Réaliser l'examen somatique complet (anthropométrie avec courbes de croissance, examen bouche-ORL, palpation abdominale, examen neuro) pour exclure cause médicale ou chirurgicale.
• Objectif 4 : Évaluer la sévérité du trouble (perte poids, déficit nutritionnel) et la composante psychologique (contexte familial, anxiété, traits obsessionnels) via histoire et examen.
• Objectif 5 : Proposer un plan de gestion multidisciplinaire : suivi nutritionnel pour reprendre poids, psychologique pour trauma/angoisse post-divorce, rééducation alimentaire progressive avec pédiatre ou pédopsychiatre, suivi croissance à court terme.

Grille de notation R2C (10 minutes / 100 points)

Communication & posture professionnelle (20 pts)

• Accueil chaleureux de l'enfant, établissement rapport sans condescendance (parler avec lui, pas juste à sa mère) (6 pts)
• Validation des inquiétudes parentales sans générer culpabilité excessive (« c'est une situation courante, pas de faute ») (7 pts)
• Approche non-moraliste sur l'alimentation : écouter ce que l'enfant rapporte de ses sensations (« ça goûte amer ») plutôt que juger (7 pts)

Anamnèse ciblée (25 pts)

• Chronologie : date début (3 mois), déclencheur temporel (post-gastro 4 mois avant?, corrélation divorce?) (4 pts)
• Aliments refusés spécifiquement : liste complète et raisons données par l'enfant (texture, goût, odeur, peur) (5 pts)
• Symptômes GI : douleur abdominale, nausées, vomissements, transit (constipation?), symptômes rapportés pendant repas (4 pts)
• Circonstances de refus : tous contextes ou contexte spécifique (père vs mère, école vs maison) (3 pts)
• Contexte psycho-familial : divorce récent, climat famille, stress enfant, comportement à l'école (4 pts)
• Antécédent incident alimentaire : gastro-entérite 4 mois avant, autre trauma alimentaire (étouffement?) (3 pts)
• Croissance passée : poids/taille antécédents, courbe de croissance avant problème (2 pts)

Examen clinique (20 pts)

• Anthropométrie précise : poids, taille, IMC, placement courbe de croissance (chute visible) (6 pts)
• Inspection bouche-langue-pharynx : dentition, aphtes, glossite (B12?) (3 pts)
• Palpation abdominale : douleur élicitable, masses, foie/rate (évaluer cause GI) (5 pts)
• Signes de dénutrition : peau, cheveux, adiposité sous-cutanée (3 pts)
• Examen neuro : tonus, réflexes, signes psychiatriques (anxiété, obsessionnalité) (3 pts)

Raisonnement clinique & diagnostic (20 pts)

• Diagnostics énumérés : ARFID (avoidant-restrictive food intake disorder), trouble alimentaire restrictif post-trauma, anorexie mentale juvénile (moins probable à 7 ans mais possible), réaction anxieuse-dépressive post-divorce, défaut sensitif sensoriel (haut potentiel, neuro-neurodivergence), cause organique (reflux, allergie) (5 pts)
• Probabilité ARFID élevée : refus sélectif (pâtes/pain acceptés, viande/légumes/produits laitiers refusés), sensation rapportée (amertume, texture), post-incident GI potentiel (6 pts)
• Facteur psycho-émotionnel : divorce 1 an avant, contexte stressant = contribution probable mais non unique cause (4 pts)
• Évaluation sévérité : perte poids 4 kg environ (-15% du poids antécédent), chute courbe = modérée-sévère (3 pts)
• Absence signes d'alerte organique grave : examen GI normal, pas d'hématurie, pas de massa (2 pts)

Plan d'action & prescription (15 pts)

• Bilan biologique : FNS (anémie?), sérologies virale/allergies si suspicion allergie (sinon probablement minimaliste) (3 pts)
• Pas d'imagerie abdominale d'emblée (examen normal, indications insuffisantes) (1 pt)
• Nutritionniste pédiatrique : suivi poids, alimentation progressive, crédit confiance enfant (3 pts)
• Pédopsychiatre ou psychologue enfant : exploration contexte divorce, évaluation anxiété, prise en charge si trouble psycho (4 pts)
• Rééducation alimentaire : exposition progressive aliments refusés (pas forçage), technique désensibilisation (jeux gustatifs, implication enfant cuisine) (2 pts)
• Réévaluation poids-croissance à 4-6 semaines (2 pt)

Pièges classiques

• Piège 1 : Prescrire investigation exhaustive inutile. Examen normal, pas de drapeau rouge GI, pas besoin d'endoscopie ou imagerie de routine. Parfois les parents demandent ; rassurer et expliquer que le problème est psycho-alimentaire, pas organique grave.

• Piège 2 : Forcer l'enfant à manger. Approche d'alimentation forcée amplifie l'angoisse et aggrave le refus. Stratégie correcte : exposition non-coercitive, implication enfant dans choix, environnement repas détendu.

• Piège 3 : Ignorer la composante psycho-familiale. Divorce très récent est élément majeur. Pédiatres qui se concentrent uniquement sur nutrition et oublient psychologue = traitement incomplet. Prise en charge multidisciplinaire obligatoire.

• Piège 4 : Confondre ARFID juvénile et anorexie mentale. ARFID : refus sélectif sans préoccupation poids/image corporelle, souvent post-trauma. Anorexie : restriction intentionnelle pour poids/apparence. À 7 ans, anorexie vraie est rare ; ARFID-post-divorce plus probable. Ne pas pathologiser à l'excès.

Sources scientifiques

• DSM-5, 2013 — « Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) » — Critères diagnostic, distinction autres troubles alimentaires pédiatriques.
• American Academy of Pediatrics, 2015 — « Picky eating and nutritional deficiencies in childhood » — Screening anémie, prise en charge nutritionnelle, rôle parents.
• Collège de Pédiatrie, 2020 — « Troubles du comportement alimentaire chez l'enfant » — ARFID, anorexie juvénile, rôle pédopsychiatre, prise en charge multidisciplinaire.