Colique néphrétique vs épididymite : homme 38 ans douleur lombaire irradiante
Patient 38 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Homme 38 ans sans antécédents urologiques connus, consulte aux urgences pour douleur lombaire violente d'apparition brutale depuis 2 heures, irradiant vers la région génitale droite. Douleur insupportable, patient agité, recherchant une position antalgique. L'étudiant doit : 1) Mener anamnèse ciblée urologie, 2) Examiner cavités lombaires et région génitale, 3) Prescrire examens paracliniques justifiés, 4) Évoquer diagnostics différentiels, 5) Proposer prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un homme de 38 ans. Il y a 2 heures, vous avez soudainement ressenti une douleur extrêmement violente au niveau du bas du dos côté droit, irradiant vers la région de la bourse droite. La douleur est constante, sans position antalgique vraiment efficace — vous bougez sans arrêt, cherchez à vous plier. Symptômes associés : légère brûlure à la miction (mais surtout la douleur lombaire), pas de fièvre (Vous êtes à 36,8°C), pas d'écoulements. Nausées légères. Antécédents : père a eu des calculs rénaux à 50 ans (mentionner seulement si demandé). Pas de rapports sexuels récents, pas d'antécédent de MST. Pas de trauma. Comportement : agité, gémissant, impatient de trouver une solution. Langage : familier, douleur décrite avec intensité.
Anamnèse attendue
- Début des symptômes : soudain ou progressif ? Heure exacte ?
- Caractère de la douleur : type (colique vs continue), intensité (0-10), irradiation précise (bourse, cuisse, périnée ?)
- Symptômes urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie, hématurie visible ?
- Symptômes infectieux : fièvre, frissons, sueurs ?
- Nausées/vomissements ?
- Antécédents personnels : colique antérieure, calculs, infections urinaires ?
- Antécédents familiaux : lithiase, néphropathie ?
- Traumatisme abdominal ou lombaire récent ?
- Rapports sexuels récents, antécédents MST ?
- Médicaments, alcool, déhydratation ?
- Métier, sport, activités récentes ?
Examen clinique attendu
- Signes vitaux : FC, TA, fréquence respiratoire, température
- Palpation lombaire bilatérale : fosse lombaire, angle costovertébral (CVA tenderness, signe de Giordano)
- Examen abdominal : palpation douce, recherche défense/contracture
- Examen génital : inspection des bourses (volume, érythème, asymétrie), palpation testiculaire et épididymaire, recherche douleur élicitation (signe de Prehn ? = soulagement avec soutien )
- Examen périnéal/prostatique si contexte d'infection
- Recherche d'hématurie macroscopique (aspect urine si possible)
- Signes de choc ou sepsis
Paraclinique justifiée
- ECBU : dépistage hématurie (gold standard pour colique), leucocyturie, bactériurie, cristaux
- Bilan sanguin : créatininémie (évaluer fonction rénale en cas d'obstacle), calcémie, hémogramme (WBC pour infection), LDH
- TDM sans injection (TDMSI) : gold standard colique néphrétique, sensibilité 98%, permet aussi diagnostic différentiel
- Radiographie abdominale simple : peut visualiser calculs radio-opaques (15-20% calculs urinaires)
- Échographie rénale/pelvienne : alternative si TDMSI non disponible, moins sensible mais rapide
- Ionogramme si complications envisagées
Diagnostic attendu
Diagnostic principal : Colique néphrétique (lithiase rénale) — caractérisée par douleur brutale violente irradiante lombaire-génitale, aspect décalé des autres douleurs abdominales, anamnèse, hématurie attendue à l'ECBU. Diagnostics différentiels à évoquer puis écarter : épididymite aigüe (plus de signes infectieux, œdème scrotal, antécédent MST — rare présentatoin initiale sans fièvre), prostatite aigüe (dysuries prononcées, fièvre, toucher prostatique douloureux), pyélonéphrite (fièvre, CVA tenderness, mais contexte infectieux clair). Complication à redouter : pyelonéphrite sur obstacle (fièvre + douleur + obstacle = urgence).
Prise en charge attendue
**Traitement antalgique** : AINS (indométacine 100 mg/j ou ibuprofène 2400 mg/j) ou paracétamol 4g/j ± morphiniques si inefficacité. Privilégier AINS car anti-inflammatoire utile.
**Anti-émétique** : métoclopramide ou ondansétron si vomissements.
**Hydratation** : PerfusionIV sauf contre-indication, maintenir diurèse (2-3 L/j).
**Imagerie confirmative** : TDMSI urgent pour confirmer diagnostic et écarter complications.
**Approche thérapeutique colique** :
- Colique non compliquée et calcium < 4mm : traitement expectatif (95% d'élimination spontanée en 6 mois), AINS + antibiothérapie prophylactique ?
- Calcul > 4-5mm ou complications : considérer extraction (lithotripsie extracorporelle, urétéroscopie).
**Suivi** : consultation urologie/néphrologie en semaine, imagerie de suivi, prévention récidive (bilan métabolique lithiase, correction hydratation).
**Complications** : si fièvre + obstruction + signes de sepsis = urgence désobstruction (sonde JJ, néphrostomie percutanée).
Items R2C couverts
- Item 330 : Douleur pelvi-périnéale
- Item 340 : Troubles de la miction
- Item 213 : Insuffisance rénale aiguë
- Item 285 : Hématurie
Pièges classiques
- Ne pas palper systématiquement les bourses et l'épididyme — confondre avec épididymite
- Prescrire AINS sans vérifier créatininémie en cas d'obstacle : risque d'insuffisance rénale aiguë
- Oublier l'ECBU : l'hématurie est clé pour diagnostic, absence d'hématurie doit alerter sur diagnostic différentiel
- Confondre avec hernie discale : la hernie ne cause pas d'hématurie ni douleur irradiante génitale typique
- Sous-estimer risque de pyelonéphrite sur obstacle : toute fièvre + colique = urgence désobstruction
- Prescrire radiographie abdominale seule : 80-85% des calculs rénaux sont radiotransparents, TDMSI obligatoire
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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