Surdose volontaire de paracétamol : diagnostic et traitement précoce
Patient 22 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Femme de 22 ans adressée aux urgences par le SAMU pour ingestion volontaire d'environ 30 comprimés de paracétamol (dosage 1g) survenus 4 heures avant l'arrivée. Elle s'est présentée spontanément à l'hôpital. Vous devez évaluer la gravité, initier la prise en charge antitoxique appropriée, et coordonner l'hospitalisation. Attention : peu de symptômes initiaux ne signifie pas bénignité.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Céline, 22 ans, étudiante en L2. Vous avez fait un geste suicidaire il y a 4h après une rupture amoureuse difficile et une dépression depuis 3 mois (sans suivi régulier). Vous avez avalé environ 30 comprimés de Doliprane 1g d'un coup avec un verre d'eau, vers 16h. Vous vous êtes sentie coupable quelques minutes après et vous êtes venue aux urgences de vous-même (parents ne savent pas). À l'arrivée (20h), vous avez peu de symptômes : légères nausées, pas de douleur abdominale, vous vous sentez fatiguée mais lucide. Antécédents : dépression depuis 3 mois (non traitée), fracture de cheville en 2024 (bien guérie). Traitements : aucun. Alcool : vous buviez un verre de vin avant le geste, pas de consommation régulière. Vous êtes culpabilisée, vous minimisez l'importance du geste (« je suis bête, ça va passer »), mais vous idées suicidaires sont toujours actives. Vous n'avez personne pour vous chercher ce soir.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes : quand, où, avec quel dosage exact (compter les comprimés restants si possible), type de paracétamol
- Intervalle depuis l'ingestion (crucial pour le traitement)
- Circonstances précédentes du geste : triggers, contexte dépressif, antécédents de tentatives
- Dépression actuelle : depuis combien de temps, suivi psy/psy, traitements antérieurs
- Antécédents de tentatives suicidaires ou automutilation
- Consommation d'alcool ce jour-là (augmente la toxicité)
- Autres médicaments ou toxiques associés
- Idées suicidaires persistantes vs impulsion passagère
- Support familial/social et possibilité de suivi
- Régime alimentaire : jeûne ou non (malnutrition = plus à risque)
Examen clinique attendu
- Signes vitaux complets : PA, FC, FR, T°, SpO2 (peut être normal initialement)
- État général : conscience, orientation, agitation, affects dépressifs
- Examen abdominal : palpation foie (hépatomégalie possible mais tardive), sensibilité épigastrique
- Examen neurologique : réflexes, orientation temporo-spatiale, marche
- Évaluation clinique des nausées/vomissements
- Recherche de stigmates d'automutilation ou autres tentatives
- Évaluation du risque suicidaire immédiat et persistance des idées noires
Paraclinique justifiée
- Dosage plasmatique du paracétamol avec heure exacte (rapport au nomogramme de Rumack-Matthew) — IMPÉRATIF
- Bilan hépatique : transaminases (ALAT/ASAT), bilirubine totale et conjuguée
- TP/INR (marqueur précoce de dysfonction hépatique)
- Créatinine et ionogramme (insuffisance rénale possible)
- Glycémie, lactate (marqueur de sévérité en phase 3)
- Gaz artériel si signes de gravité (acidose)
- Hémoglobine (anémie post-hémorragie si vomissements)
- ECG (évaluation baseline)
- Imagerie : abdomen sans urgence (hépatomégalie, pathologie associée)
Diagnostic attendu
Intoxication aiguë au paracétamol avec risque d'hépatotoxicité selon le nomogramme de Rumack-Matthew. Dose ingérée (30g) dépasse largement la dose toxique (7-10g en prise unique). Phase 1 (0-24h post-ingestion) : peu de symptômes mais dégradation hépatique déjà en cours. Risque évolutif vers hépatite fulminante phases 2-3 (24-96h). Geste suicidaire avec tentative réelle : évaluation psychiatrique et prise en charge dépressive urgente nécessaire.
Prise en charge attendue
1. **Réanimation (ABC)** : position semi-assise, accès IV, monitoring continu, O2 si SpO2 <94%
2. **Antidote : N-acétylcystéine (NAC)** — DÉBUTER EN URGENCE car délai <4h depuis ingestion
- Protocole IV HAS : charge 150 mg/kg en 1h, puis 50 mg/kg en 4h, puis 100 mg/kg en 16h
- Efficacité maximale si initié <8-10h post-ingestion
3. **Décontamination** : charbon actif 50g PO si possible avant NAC (moins efficace, absorption rapide du paracétamol)
4. **Monitoring** : bilan hépatique J1, J2, J3 (pic à 72-96h) ; INR/TP critique
5. **Hospitalisation** : admission réanimation/soins intensifs pour monitoring et escalade thérapeutique si signes de gravité
6. **Psychiatrie** : évaluation immédiate, diagnostic dépression, amorce traitement antidépresseur + suivi psychologique
7. **Signalement** : contact famille (si possible pour support), évaluation du contexte de maltraitance
8. **Suivi post-aiguë** : suivi psychiatrique régulier, aménagement social si besoin
Items R2C couverts
- Item 173 ou 367 : Prise en charge d'une intoxication aiguë (diagnostic, antidote, monitoring)
- Item 369 : Comportements suicidaires et crise suicidaire (évaluation psychiatrique, risque, prévention)
- Item 163 : Hépatite aigüe (physiopathologie hépatotoxicité, marqueurs précoces)
- Item 356 : Dépression de l'adulte (diagnostic, prise en charge pharmacologique et psychologique)
Pièges classiques
- Fausse sécurité : peu/pas de symptômes en phase 1 ne signifie PAS que l'intoxication est bénigne — la nécrose hépatique se fait en silence
- Oublier le dosage du paracétamol sanguin : indispensable pour classer la toxicité au nomogramme et ajuster NAC
- Délai critique du NAC : efficace <8-10h post-ingestion, perte d'efficacité rapide après — si délai >24h, NAC moins efficace
- Confusion avec paracétamol chronique : ici dose unique massive, pas accumulation (tableau plus agressif)
- Sous-estimer la composante psychiatrique : évaluation suicidaire insuffisante, pas de suivi psy = récidive hautement probable
- Oublier l'alcool consommé : augmente la toxicité hépatique du paracétamol (inducteur CYP2E1)
- Négliger le TP/INR : plus utile que transaminases pour évaluer la sévérité et guider l'escalade (FFP, transplantation)
- Mal titrer la NAC : protocole IV strict, surcharge risque d'OAP, sous-dose risque d'échec thérapeutique
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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