Effondrement sur le trottoir — apnée et pouls absent
Patient 60 ans, homme — Urgences - Réanimation extra-hospitalière et hospitalière. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient homme 60 ans trouvé inconscient et apnéique sur la voie publique à 12h30 (sortie de son immeuble de travail). SAMU appelé immédiatement. À votre arrivée (T0), le patient gît au sol, inerte, pas de respiration visible, pas de réponse aux stimuli. Les témoins rapportent l'avoir vu tomber brutalement sans signe précurseur visible. Vous devez reconnaître l'arrêt cardiaque, initialiser la réanimation cardio-pulmonaire, organiser le diagnostic étiologique rapide, et proposer la stratégie post-réanimation adaptée incluant cathétérisme d'urgence.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Patient inconscient, inerte, ne répond à aucun stimulus. Reste joué par mannequin de réanimation ou acteur inconscient. Témoins (rôle de l'examinateur) rapportent : 'Il a juste effondré d'un coup. Pas bougé après. On lui a crié dessus, rien. Il respire pas.' Antécédents (révélés par collègues ou proches) : HTA depuis 15 ans (traité, compliance variable), hypercholestérolémie sous atorvastatine 80 mg (parfois oubliée), fumeur actif 20 cig/jour, sédentaire, travail stressant. Élément clé caché (demander explicitement aux proches) : il a dit à son collègue vers 10h30 'j'ai une douleur bizarre en haut de la poitrine, doit être la fatigue, pas grave', mais n'a mentionné aucun autre symptôme. Pas de syncope rapportée, pas de chute visible antérieure.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes et identité des témoins présents
- Heure présumée du début de l'inconscience et durée estimée
- Signes précurseurs rapportés (douleur thoracique, malaise, palpitations, syncope) dans les heures précédentes
- Antécédents cardio-vasculaires complets (HTA, dyslipidémie, infarctus antérieur, arythmies, angine)
- Traitement en cours (cardiotoniques, anticoagulants, bêtabloquants, nitrés)
- Consommation de tabac (durée, quantité), alcool, substances illicites
- Antécédents neurologiques (épilepsie, AVC, crises convulsives)
- Événement déclencheur potentiel (effort, émotion, stress aigu, changement postural)
- Contact proches immédiats pour validation des antécédents et historique médical
Examen clinique attendu
- Vérification immédiate du niveau de conscience (Glasgow 3/15)
- Vérification de l'absence de pouls carotidien et fémoral
- Inspection de la respiration (apnée confirmée, absence de mouvements thoraciques)
- État de la peau (pâleur, cyanose, diaphorèse)
- Inspection des pupilles (dilatation, aréactivité) et reflex cornéens
- Recherche de traumatisme (ecchymoses, hématome, hémorragie externe)
- Auscultation rapide du cœur (absence de bruits cardiaques)
- Inspection du thorax et abdomen (signes d'effort, contusion)
- Température corporelle basale si possible
- Examen neurologique détaillé post-réanimation en cas de ROSC (test moteur, réflexes du tronc cérébral, réactivité)
Paraclinique justifiée
- ECG urgent (STEMI antérieur attendu : sus-décalage ST en V1-V4, sus-décalage V3-V4 avec inversion T généralisée ou sus-décalage V2-V3 ≥ 2-3 mm)
- Scope continu avec capnographie
- Gaz du sang artériel (lactate élevé, acidose métabolique, PaCO2 post-ventilation, PaO2)
- Troponine ultrasensible (élevée avant même la RCP, probablement > 5-10x limite normale)
- Numération formule sanguine (hémoglobine, leucocytes, plaquettes)
- Biochimie (créatinine, potassium, glucose, TP/INR, bilirubin)
- Radiographie thoracique (cardiomégalie, pneumothorax, recherche causes alternatives)
- Scanner thoraco-abdominal post-réanimation si ROSC (vérifier embolie pulmonaire, aorte, épanchement)
- Échocardiographie post-réanimation (cinétique ventriculaire, fonction systolique, complications)
- Troponine sérielle (6h, 12h post-infarctus)
- Lactate sériel et équilibre acido-basique répété
Diagnostic attendu
Arrêt cardiaque extra-hospitalier d'origine cardiaque sur syndrome coronarien aigu type STEMI antérieur chez homme 60 ans tabagiste, hypertendu, dyslipidémique. Mécanisme probable : infarctus du myocarde antérieur massif par occlusion de l'interventriculaire antérieure (IVA), dégénérescence en fibrillation ventriculaire, puis évolution vers asystolie. Les signes d'alerte (douleur thoracique 2 heures avant) corroborent l'origine cardio-vasculaire. Diagnostics différentiels à écarter : embolie pulmonaire massive, AVC, intoxication aiguë, arythmie primaire isolée.
Prise en charge attendue
**Phase immédiate extra-hospitalière :**
- Reconnaître l'arrêt cardiaque (absence de réponse + apnée + pouls absent)
- Débuter RCP immédiatement : compressions thoraciques 100-120/min, profondeur 5-6 cm, rapport 30:2
- Mise en place DAE (défibrillateur automatisé) : choc si FV/TV détectée
- Intubation ou mise en place LMA/tube orotrachéal après 2-3 cycles de RCP
- Accès vasculaire : 2 veines périphériques si possible
- Adrénaline 1 mg IV toutes les 2 min si pas de ROSC
- Transport urgent vers centre de cathétérisme cardiaque (pas vers hôpital non-interventionnel)
**Phase hospitalière post-ROSC :**
- ECG immédiat : confirmer STEMI antérieur
- Activation cathétérisme cardiaque d'urgence (cible < 90 min)
- Angiographie + revascularisation percutanée (angioplastie ± stent) si occlusion IVA
- Hypothermie thérapeutique : refroidissement cible 32-36 °C pendant 12-24h (indication forte après ROSC en arrêt cardiaque)
- Ventilation mécanique protectrice (permissive hypercapnie si FiO2 < 0,5 pour éviter atélectasie)
- Sédation profonde (propofol, morphine) sous hypothermie
- Correction electrolytes (K+, Ca2+, Mg2+, glucose)
- Monitorage continu (TA, FC, SpO2, capnographie, EtCO2)
- Anticoagulation : héparine non-fractionnée post-STEMI
- Bêtabloquants et IECA dès stabilisation
- Évaluation pronostic neurologique ≥ 72h après réchauffement (test moteur, réflexes du tronc cérébral)
- Surveillance complications (dysrythmie, défibrillation répétée, insuffisance rénale)
Items R2C couverts
- Accueil et prise en charge initiale du patient en arrêt cardiaque extra-hospitalier
- Reconnaissance et prise en charge des arythmies malignes (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire sans pouls, asystolie)
- Réanimation cardio-pulmonaire : technique et algorithme ILCOR actualisé
- Syndrome coronarien aigu : diagnostic et prise en charge du STEMI antérieur
- Revascularisation percutanée en urgence : indications et timing
- Hypothermie thérapeutique post-arrêt cardiaque et pronostic neurologique
- Ventilation mécanique en réanimation post-arrêt cardiaque
- Gestion sédation-analgésie du patient réanimé en coma
Pièges classiques
- Ne pas reconnaître immédiatement l'arrêt cardiaque (apnée + pouls absent) et perdre du temps avant RCP
- Compressions thoraciques inadéquates (fréquence < 100/min ou profondeur < 5 cm)
- Oublier ECG immédiat ou le mal interpréter (confondre sus-décalage antérieur vs postérieur)
- Ne pas activer cathétérisme d'urgence après ROSC (délai > 90 min = mortalité accrue)
- Méconnaître l'indication de l'hypothermie thérapeutique ou refroidissement insuffisant
- Arrêter RCP prématurément avant 30-45 min ou sans critères d'arrêt formels
- Confusion avec AVC hémorragique : faire scanner cérébral d'emblée au lieu de poursuivre réanimation
- Évaluation pronostic neurologique prématurée (< 72h post-arrêt)
- Gestion électrolytes négligée (hyperkaliémie post-hypoxie non traitée)
- Sédation insuffisante sous hypothermie thérapeutique (mouvements involontaires interprétés faussement comme récupération conscience)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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