Fracture tassement vertébral chez femme âgée ostéoporotique
Patient 70 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Madame Martin, 70 ans, se présente aux urgences suite à une chute à domicile survenue il y a 2 jours (trébuchement sur un tapis). Elle rapporte une douleur dorsale intense majorée à l'effort, sans déficit neurologique apparent au triage. Antécédents: ménopause depuis 15 ans, traitement chronique par inhibiteur de la pompe à protons, deux chutes mineures en 3 ans. L'étudiant doit évaluer la fracture vertébrale, rechercher des signes d'instabilité ou de compression médullaire, et proposer une prise en charge adaptée à la fragilité osseuse.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Madame Martin, 70 ans, retraitée. Il y a 2 jours, vous avez trébuché sur un tapis en allant à la cuisine, chute de votre hauteur en avant sur sol carrelé. Vous n'aviez pas perdu connaissance. Depuis, douleur dorsale intense au milieu du dos, pire à la mobilisation, vous avez du mal à vous lever du lit sans aide. Vous niez douleur dans les jambes, fourmillements, incontinence urinaire ou fécale (vous avez uriné normalement ce matin). Antécédents: ménopause depuis 15 ans, deux chutes mineures ces 3 ans. IPP depuis 10 ans pour reflux. Pas de calcium ni vitamine D actuellement. Vous vivez seule, plutôt active mais vous avez noté une perte de taille d'environ 4-5 cm ces dernières années (remarquée par votre fille). Vous êtes anxieuse, craignez la paralysie. Langage simple, pas médical.
Anamnèse attendue
- Détails du mécanisme: hauteur, circonstances, perte de conscience
- Topographie et sévérité de la douleur (EVA), facteurs d'aggravation/soulagement
- Signes neurologiques: paresthésies, faiblesse des jambes, troubles moteurs
- Troubles sphinctériens (incontinence urinaire/fécale, rétention)
- Antécédents de chutes, fractures ou ostéoporose diagnostiquée
- Perte de taille récente ou chronique
- Facteurs de risque ostéoporose: ménopause, malnutrition, immobilité, alcool
- Traitements actuels (IPP, calcium, vitamine D, hormonothérapie)
- Antécédents de douleurs dorsales chroniques
- Autonomie fonctionnelle avant l'accident
Examen clinique attendu
- Signes vitaux et orientation temporo-spatiale
- Inspection: déformité rachidienne, ecchymoses, cicatrices
- Palpation rachis: point douloureux précis, douleur à la mobilisation
- Mobilité rachidienne: flexion/extension/rotation (tolérance)
- Examen neurologique complet:
• Force musculaire membres inférieurs (cotation 0-5)
• Réflexes rotuliens et achilléens
• Sensibilité (tact, douleur, proprioception)
• Marche et équilibre (si possible)
• Réflexe anal et tonus sphinctérien
• Signes de Babinski
- Palpation abdominale: globe vésical, distension
- Évaluation fonctionnelle: mobilisation au lit, transferts
Paraclinique justifiée
- Radiographies profil/face rachis thoracique et lombaire (première intention)
- IRM médullaire si signes neurologiques, suspicion instabilité ou traumatisme grave
- Scanner rachis si contre-indication IRM ou évaluation corticale nécessaire
- Bilan biologique: calcémie, phosphatémie, magnésémie, vitamine D (25-OH), TSH, phosphatase alcaline, albuminémie
- Numération-formule sanguine, créatinine
- DEXA (densitométrie) secondairement après consolidation
- Coagulation si immobilisation prolongée (risque TVP)
Diagnostic attendu
Fracture vertébrale (tassement ou instable selon imagerie). Le mécanisme traumatique et l'imagerie confirment le diagnostic. Le contexte clinique (femme âgée, ménopause ancienne, chutes répétées, perte de taille) suggère fortement ostéoporose. La majorité sont des tassements stables sans déficit neurologique, mais il faut éliminer instabilité ligamentaire ou compression médullaire.
Prise en charge attendue
### Immobilisation et antalgiques
- Repos initial puis mobilisation précoce si toléré et examen neurologique normal
- Antalgiques palier 2-3 (paracétamol + tramadol, ± AINS court terme)
- Relaxants musculaires si contracture
- Orthèse dorsale (corset) 6-12 semaines
### Prévention des complications
- Prophylaxie thrombo-embolique (HBPM, mobilisation précoce) si immobilisation prolongée
- Kinésithérapie: renforcement abdominal/dorsal
- Prévention escarres
- Maintien diurèse et transit
### Traitement ostéoporose
- Vitamine D 800-1000 UI/j + calcium 1200 mg/j
- Bisphosphonate (alendronate 70 mg/semaine)
- Réévaluation DEXA 12-24 mois
### Réadaptation et prévention
- Rééducation: équilibre, marche
- Aménagement domicile (suppression obstacles, éclairage, barres)
- Correction troubles visuels/auditifs
- Chaussures adaptées
### Suivi
- Radiographies contrôle 6-8 semaines
- Consultation rhumatologie/gériatrie pour optimisation
Items R2C couverts
- item 137: Ostéoporose et ses complications fracturaires
- item 355: Traumatismes du rachis cervical, thoracique et lombaire
- item 115: Fragilité de la personne âgée et sa prise en charge
Pièges classiques
- Oublier l'ostéoporose sous-jacente et son traitement secondaire
- Négliger l'examen neurologique complet (risque compression médullaire méconnu)
- Confondre stabilité clinique et absence de déficit initial (certaines fractures instables peuvent être asymptomatiques)
- Prescrire AINS fort prolongé chez patiente âgée à risque gastrique/rénal (IPP chronique)
- Immobiliser sans évaluer risque thrombo-embolique (TVP/EP chez sujet âgé)
- Ignorer malabsorption du calcium par IPP chronique (10 ans) dans le bilan et la prescription
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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