Monoarthrite aiguë du gros orteil: diagnostics différentiels
Patient 55 ans, homme — Service des Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Homme de 55 ans présenté aux urgences pour tuméfaction douloureuse du gros orteil gauche d'installation brutale cette nuit. Douleur intense avec impotence fonctionnelle immédiate. L'étudiant doit conduire une anamnèse ciblée (contexte, facteurs déclenchants, antécédents), réaliser l'examen clinique articulaire et général, puis construire son diagnostic différentiel et proposer une stratégie d'exploration et de traitement.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. Dupont, 55 ans, cadre retraité. Cette nuit vers 2h du matin, réveil brutal par une douleur EXTRÊME au gros orteil gauche. Installation instantanée, aucun traumatisme que vous rappeliez. Le gros orteil est gonflé, très rouge, chaud. Douleur pulsatile, impossible de marcher, même une chaussette fait souffrir. Vous prenez un traitement pour hypertension (un diurétique) depuis 5 ans et une statine. Vous buvez régulièrement: bière au dîner, vin, 3-4 verres/jour. Régime: viandes rouges, fruits de mer fréquents. IMC: 28. IL Y A DÉJÀ EU UNE CRISE SIMILAIRE il y a 2 ans (résorbée en 3 jours sans traitement). Pas de fièvre, pas de malaise général, pas de prise d'anti-inflammatoire avant. Vous êtes un peu inquiet mais resté calme. Langage familier, cherchez réconfort.
Anamnèse attendue
- Contexte d'apparition: brutale, nocturne, complète en quelques heures
- Caractère douleur: intense (8-10/10), pulsatile, insomniante, lancinante
- Signes locaux: rougeur, chaleur, tuméfaction, impotence fonctionnelle totale
- Antécédent de crise identique, délai de guérison spontané
- Facteurs déclenchants évoqués: repas riche les 24-48h avant, alcool, traumatisme méconnu
- Antécédents: hypertension, dyslipidémie, surpoids
- Médicaments en cours: type et dose du diurétique, statine, aucun anti-inflammatoire
- Consommation: alcool quotidien (type, quantité), tabac, régime alimentaire (viande, poisson, abats)
- Antécédents familiaux: goutte, lithiase rénale, maladie métabolique
- Symptômes généraux: fièvre, frissons, malaise, signes urinaires
- Autres articulations: monoarticulaire ou polyarticulaire
Examen clinique attendu
- Inspection pied: tuméfaction, érythème localisé au gros orteil, chaleur palpable
- Palpation: douleur exquise à la mobilisation, déformation légère
- Tests articulaires: mobilité passive très limitée par la douleur (flexion-extension), patient antalgique (orteil en légère flexion)
- Podoscope: test de flessum positif
- Examen des autres articulations: recherche atteinte bilatérale ou polyarticulaire
- Palpation tophi (absent en crise initiale, présent si goutte chronique)
- Examen général: température (normale), poids/IMC, tension artérielle, auscultation cardiopulmonaire
Paraclinique justifiée
- Biologie urgente: NFS (hyperleucocytose modérée, PN >70%), CRP/VS (élevées), acide urique plasmatique (souvent 400-500 µmol/L pendant crise), créatininémie, urée, ionogramme
- Radiographie pied de face et profil: probablement normale en crise initiale (érosions/pincements = signes de chronicité)
- EXAMEN DÉCISIF: ponction articulaire (analyse du liquide articulaire) si doute diagnostic ou suspicion arthrite infectieuse - cristaux intracellulaires d'urate monosodium, biréfringents négatifs en lumière polarisée
- Sérologie gonococcique si facteurs de risque sexuel ou polyarthrite
Diagnostic attendu
Crise aiguë de goutte par cristallisation d'urate monosodique. Contexte typique: homme 55 ans, monoarthrite du gros orteil, installation brutale nocturne, antécédent similaire. Hyperuricémie favorisée par: diurétique thiazidique, surpoids, consommation alcool quotidienne, alimentation riche en purines (viande, fruits de mer). Absence de fièvre et tableau classique permettent d'écarter arthrite infectieuse, mais ponction articulaire recommandée si diagnostic incertain ou signes systémiques.
Prise en charge attendue
**Traitement de la crise aiguë:**
- Repos, surélévation, glaçage
- Colchicine: 1 mg (ou 2 cp 0,5 mg) puis 0,5 mg x 2/jour pendant 48-72h (débuter rapidement, meilleur si <24h début crise)
- OU AINS (indométacine 50 mg x 2-3/jour, indomethacine IM 50 mg) si pas contre-indication
- OU Corticostéroïdes IM/IV si contre-indication AINS/colchicine (méthylprednisolone 16-32 mg IM)
- Analgésiques: paracétamol, morphine si douleur extrême
**Phase inter-critique (débuter ≥2-4 semaines après résolution):**
- Traitement hypo-uricémiant: allopurinol 300 mg/jour progressif (max 600 mg) ou fébuxostat 80 mg/jour
- Prophylaxie: colchicine 0,5 mg/jour OU AINS léger pendant traitement hypo-uricémiant
- Objectif acide urique <300 µmol/L (ou <360 µmol/L minimum)
**Mesures hygiéno-diététiques:**
- Perte de poids progressif (IMC <25)
- Réduction alcool: <2 verres/jour
- Limiter purines: viandes rouges, abats, fruits de mer, charcuterie
- Hydratation adéquate (eau)
**Modification traitement antihypertenseur:**
- Arrêt diurétique thiazidique (aggrave hyperuricémie)
- Remplacer par inhibiteur calcique, IEC ou ARA2
**Suivi:**
- Consultation rhumatologie
- Dosage acide urique 4-6 semaines après début traitement hypo-uricémiant
Items R2C couverts
- Item 217 - Arthrite: diagnostiquer et traiter une arthrite aiguë et une arthrite chronique
- Item 225 - Prescription d'un anti-inflammatoire non stéroïdien et de corticoïdes
- Item 80 - Hypertension artérielle de l'adulte
- Item 128 - Dyslipidémie
Pièges classiques
- Débuter un traitement hypo-uricémiant EN PHASE AIGUË (risque d'aggravation paradoxale de la crise) - attendre minimum 2-4 semaines
- Prescrire l'aspirine à faible dose (même bas-dosée, augmente uricémie par inhibition clairance rénale)
- Oublier de modifier le diurétique thiazidique qui est LA cause d'hyperuricémie chez ce patient
- Confondre avec arthrite infectieuse (gonococcique notamment) sans faire de ponction articulaire en cas de doute
- Interpréter l'acide urique 'normal' ou 'peu élevé' comme écartant la goutte (niveau peut être bas pendant crise aiguë paradoxalement)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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