Logorrhée et insomnie chez un cadre commercial de 30 ans
Patient 30 ans, homme — Consultation psychiatrie hospitalière (urgences psychiatriques). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient de 30 ans, cadre commercial, adressé par son médecin traitant pour comportement anormal depuis 3-4 jours. Entourage rapporte logorrhée incoercible, absence de sommeil, désinhibition, dépenses impulsives. Aucun antécédent psychiatrique connu. L'étudiant doit conduire une anamnèse systématique pour différencier épisode maniaque, intoxication par stimulant, hyperthyroïdie ou trouble psychotique primaire, puis proposer une stratégie diagnostique et thérapeutique adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Thomas, 30 ans, cadre commercial. Depuis 4 jours vous vous sentez extraordinaire, « invincible », plein d'énergie débordante. Vous parlez très vite, beaucoup, sans laisser finir les gens. Vous dormez à peine 2-3 heures mais vous vous dites « en pleine forme, pas fatigué du tout—le sommeil c'est pour les faibles maintenant ». Vous avez eu plusieurs idées géniales : créer une startup, un coaching business—vous êtes surexcité. Vous vous êtes acheté pour 3 000 € de vêtements et électronique en deux jours (« investissement »). Vous êtes habillé de façon excentrique pour vous (couleurs vives, cravate rouge, accessoires nouveaux). Vous niez la drogue (« jamais touché »), alcool occasionnel. Appétit augmenté. Poids gagné en 2 ans, stress professionnel habituel. Pas d'antécédent psychiatrique familial connu. Vous admettez être irritable si on vous contredit (« vous comprenez rien »). Vous vous sentez invulnérable—« pourquoi je suis aux urgences, mes amis sont jaloux ». Si demandé : oui, libido augmentée les derniers jours, idées de pouvoir accru, capacités exceptionnelles.
Anamnèse attendue
- Chronologie exacte du début, contexte (déclencheur, changement de vie)
- Sommeil : latence, durée réelle, continuité, sensation d'avoir besoin de dormir
- Parole : fluidité, accélération, saut d'un sujet à l'autre, fuite des idées
- Grandiose/idées de puissance, d'argent, richesse illimitée, talents exceptionnels
- Impulsivité : dépenses, décisions majeures, comportement sexuel
- Distractibilité : difficultés de concentration
- Humeur : stabilité vs irritabilité, labilité émotionnelle
- Hallucinations auditives/visuelles
- Antécédents dépressifs ou maniaques (patient/famille)
- **Drogues détaillées** : amphétamines, cocaïne, ecstasy, cannabis (quand, fréquence, quantité)
- Alcool (quantité/fréquence)
- Médicaments actuels, antidépresseurs antérieurs
- Pathologies : hyperthyroïdie, fièvre, infections récentes, crises convulsives
- Facteurs de stress psychosocial récents
- Sommeil prémorbide habituel
Examen clinique attendu
- Conscience et orientation (personne, lieu, temps)
- Psychomotricité : agitation, démarche, maintien, tics
- Parole : débit accéléré (tachyphémie), volume, articulation
- Humeur : elevation, expansivité, irritabilité
- Affect : congruence à l'humeur, labilité
- Pensée : logique, fuite des idées, idées délirantes (grandiosité)
- Perception : hallucinations
- Cognition rapide : attention (sériation), orientation dans le temps
- Idéation suicidaire/homicidaire
- Examen neurologique : symétrie, tremor, réflexes
- Signes vitaux : fréquence cardiaque, TA, température
- Aspect général : vêtements, hygiène, coiffure
Paraclinique justifiée
- Bilan sanguin : numération, biochimie, créatininémie, ionogramme, glycémie
- TSH (exclure hyperthyroïdie)
- Dépistage toxicologique urinaire : amphétamines, cocaïne, cannabis, benzodiazépines, MDMA
- Sérologies VIH, hépatites B-C si débutant consommation IV
- ECG avant traitement neuroleptique (intervalle QTc)
- IRM cérébrale : non indiquée d'emblée sauf signes déficitaires neurologiques
- EEG : si suspicion de crise épileptique ou trouble du sommeil primaire
Diagnostic attendu
Épisode maniaque répondant aux critères DSM-5 (humeur anormalement élevée ≥3-4 jours + au moins 3 symptômes : insomnie, logorrhée/fuite des idées, grandiosité, augmentation d'activité orientée, distractibilité, impulsivité). Probable **trouble bipolaire de type I** en premier épisode (pas d'antécédent dépressif majeur documenté). Diagnostics différentiels à exclure : intoxication aiguë par stimulant (test urinaire), hyperthyroïdie (TSH), trouble psychotique primaire (logorrhée logique, pas hallucinations déjà présentes), trouble anxieux généralisé (durée, tableau clinique).
Prise en charge attendue
1. **Hospitalisation indiquée** : non-insight, risque de désinhibition/dangerosité, nécessité investigations/stabilisation
2. **Investigations urgentes** : toxicologie urinaire, bilan sanguin, TSH, ECG
3. **Traitement pharmacologique** :
- Neuroleptique atypique : olanzapine 10-20 mg/j ou risperidone 6 mg/j (escalade prudente)
- Benzodiazépine : lorazépam 2-4 mg/j pour insomnie/agitation (adjuvant)
- Éviter antidépresseur seul (risque accélération maniaque)
4. **Ajuster tout traitement antérieur** : revue des neuroleptiques/antidépresseurs
5. **Surveillance** : TA, poids, glycémie (effets métaboliques), ECG si QTc prolongé
6. **Psychoéducation et plan prévention** : après stabilisation, information famille, observance, triggers
7. **Bilan diagnostic long terme** : confirmation trouble bipolaire, indication pour prophylaxie lithium/anticonvulsivant si rechute
Items R2C couverts
- R2C #137 - Diagnostiquer un épisode maniaque
- R2C #138 - Diagnostiquer un trouble bipolaire
- R2C #109 - Identifier une consommation problématique de substance psychoactive
- R2C #85 - Diagnostiquer et traiter une insomnie
- R2C #74 - Evaluer le risque suicidaire et d'hétéroagressivité
Pièges classiques
- Confondre logorrhée maniaque avec anxiety-driven talkativeness : attention à l'affect et au contexte
- Oublier toxicologie urinaire : amphétamines/cocaïne imitent parfaitement la manie
- Méconnaître que TSH normal n'exclut pas hyperthyroïdie infraclinique
- Prescrire antidépresseur seul sans neuroleptique : risque de prolongation ou switch maniaque
- Sous-estimer la dangerosité : comportement financier/sexuel risqué, impulsivité majeure
- Ne pas différencier manie de trouble psychotique primaire : logorrhée maniaque reste organisée logiquement
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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