Anxiété chronique et insomnie : quand prescrire des hypnotiques ?
Patient 35 ans, femme — Médecine générale en cabinet de ville. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme L., 35 ans, se présente en consultation pour insomnie d'initiation et anxiété chronique depuis 18 mois. Elle rapporte des réveils nocturnes, une fatigue diurne invalidante et une inquiétude généralisée. Elle demande un traitement pour « dormir enfin ». Vous devez : (1) explorer les circonstances et symptômes de l'anxiété/insomnie, (2) évaluer le retentissement fonctionnel, (3) éliminer une cause organique, (4) proposer une prise en charge hiérarchisée. Durée 10 min.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme L., femme de 35 ans, cadre dans une PME. Depuis 18 mois (chute professionnelle, séparation amiable), vous avez du mal à vous endormir : vous vous couchez vers 23h, restez les yeux ouverts 1-2h à « réfléchir à tout ». Quand vous dormez, vous vous réveillez 2-3 fois par nuit. Au total : 4-5h/nuit en semaine, mieux le week-end (6-7h). Vous vous levez fatiguée, irritable. La journée, vous avez peur de « ne pas y arriver au travail », peur des réunions, vous vérifiez vos mails 50 fois par jour. Aucun facteur déclencheur majeur actuellement. Pas d'alcool récent, pas de café après 17h. Vous prenez une vaporette pour dormir, ça ne marche plus. Pas d'antécédent psychiatrique. Mère anxieuse, père alcoolique. Vous demandez un « bon somnifère » pour « remettre les pendules à l'heure ». Comportement : vous parlez vite, vous vous agitez légèrement. Si demandé : vous avez perdu 3 kg, pas de dépression repérée (vous niez la tristesse), pas d'idée suicidaire.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise : quand a débuté l'insomnie exactement ? Trigger majeur ?
- Caractères de l'insomnie : d'endormissement ? de maintien ? de réveil matinal précoce ? Horaires ?
- Impact diurne : somnolence, fatigue, trouble cognitif ? Accidents ?
- Contenu anxieux : peurs précises ? Somatisations ? Crises de panique ?
- Habitudes de sommeil : horaires, écrans, activité physique, alcool, café après 17h ?
- Antécédents psychiatriques personnels et familiaux
- Antécédents médicaux : thyroïde, apnées ?
- Traitements actuels (paracétamol, alcool, plantes, drogues) ?
- Contexte psychosocial : travail stressant, relation, enfants ?
Examen clinique attendu
- Généralités : fréquence cardiaque (tachycardie anxieuse ?), tension (HTA anxieuse ?), poids et IMC (perte de poids ?
- Examen neuropsychiatrique : état dépressif (échelle PHQ-9), anxiété (GAD-7), symptômes anxieux somatiques (sueurs, tremblements), vigilance, mémoire d'attention
- Examen cardiovasculaire : souffle, arythmie
- Examen neurologique : réflexes, Romberg
- Palpation abdominale : masse, sensibilité
Paraclinique justifiée
- TSH + T4 libre (éliminer hyperthyroïdie, cause fréquente d'anxiété/insomnie)
- NFS-Plaquettes (anémie cause fatigue, certains médicaments)
- Ionogramme sanguin (hypokalémie peut aggraver anxiété)
- Alcoolémie si contexte de consommation suspecte
- ECG si tachycardie persistante ou palpitations (exclusion trouble du rythme)
- Polysomnographie : seulement si soupçon d'apnée du sommeil (ronflement, pauses respiratoires rapportées, IMC élevé) — ici, probablement pas indiquée en 1ère intention
Diagnostic attendu
Trouble anxieux généralisé (TAG) avec insomnie secondaire associée (critères DSM-5 : anxiété excessive ≥6 mois, difficile à contrôler, symptômes somatiques). L'insomnie est liée à l'hyperactivation anxieuse d'endormissement et de maintien du sommeil. Diagnostic différentiel : trouble dépressif majeur (à exclure par interrogatoire dépression), trouble du sommeil primaire (apnée, trouble circadien), hyperthyroïdie (TSH normale ici).
Prise en charge attendue
1. **Psychoéducation** : expliquer le cycle anxiété-insomnie et l'effet rebond des hypnotiques
2. **Hygiène de sommeil** : horaire régulier (23h-7h), chambre fraîche, pas d'écran 1h avant, limite caféine, exercice physique régulier (30 min/j)
3. **Thérapies comportementales** : restriction du sommeil, relaxation, méditation, ou TCC pour l'insomnie (NICE, HAS recommandent TCC en 1ère intention)
4. **Anxiolytique si severe** : privilégier ISRS (sertraline, escitalopram) + suivi psy, éviter benzodiazépine en monothérapie (dépendance, tolérance à 2-4 semaines)
5. **Suivi** : 2-3 semaines, réévaluation échelles GAD-7, PHQ-9, puis si besoin avis psy (TCC)
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