Adolescente 17 ans : ingestion médicamenteuse intentionnelle
Patient 17 ans, femme — Urgences (SAMU). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Emma, 17 ans, est amenée par les sapeurs-pompiers aux urgences suite à l'appel du 15 par sa mère qui l'a trouvée dans sa chambre après avoir ingéré environ 20 comprimés (mélange d'escitalopram 10 mg et d'alprazolam) il y a 2 heures. La mère rapporte que sa fille « allait mieux » depuis un mois (suivi psychiatrique pour dépression), mais qu'elle a découvert un SMS sur le portable d'Emma mentionnant « je n'en peux plus ». L'étudiante doit conduire l'entretien d'urgence, évaluer le risque suicidaire résiduel, identifier les facteurs de risque, proposer une prise en charge adaptée et gérer les enjeux éthiques.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Emma, 17 ans, élève en terminale S dans un bon lycée. Vous avez un caractère réservé, plutôt perfectionniste. Il y a 3 mois, après la rupture avec votre petit copain (4 ans d'histoire, rupture brutale), vous avez progressivement présenté une dépression avec repli social, perte d'appétit, insomnies et idées noires. Vos parents vous ont imposé une consultation avec le psychiatre de l'hôpital de jour il y a 5 semaines (diagnostic: épisode dépressif caractérisé modéré). Vous avez commencé escitalopram 10 mg et bénéficié de TCC. Depuis 2-3 semaines, vous vous sentiez mieux, plus motivée. Cependant, ce matin, vous avez reçu une photo de votre ex avec sa nouvelle copine (Snapchat) et cela vous a plongée dans une profonde détresse. Vous avez pensé que « c'était fini, que personne ne vous aimerait jamais ». Vous avez avalé les comprimés d'escitalopram que vous aviez dans votre tiroir (boîte ouverte, environ 20 comprimés) ainsi que les alprazolam de votre mère qui traîne dans la salle de bain. Vous ne aviez pas vraiment de plan : c'était impulsif, sur le coup de l'émotion. À l'arrivée aux urgences, vous êtes somnolente, désorientée dans le temps, mais réactive. Vous pleurez. Vous dites à l'étudiant(e): « Je ne sais pas pourquoi j'ai fait ça... J'ai juste pensé que j'en pouvais plus. Mais là j'ai peur, je veux pas mourir. » Comportement: vous alternez entre paroles rapides et moments de silence introverti. Vous minimisez un peu les faits au début (« ah non, c'était juste 5-6 comprimés »), mais finissez par avouer la vérité si on vous pose des questions directes. Vous vous montre concernée par la réaction de vos parents. Antécédents à révéler si demandé: pas d'antécédent personnel de TS, pas d'antécédent familial de suicide, mais un oncle avec dépression.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes: moment, lieu, témoin, intentionnalité (impulsif vs planifié?)
- Substances ingérées: exactes, quantités, délai depuis ingestion, accès à d'autres produits?
- Facteurs déclencheurs et contexte: relation amoureuse, scolarité, famille, événements récents, isolement social
- Antécédents psychiatriques: TS antérieures, idées noires chroniques, suivi psychiatrique existant, traitements en cours
- Antécédents familiaux: suicide, dépression, autres troubles psychiatriques dans la famille
- Consommations de produits: alcool, cannabis, autres drogues ce jour?
- Idéation suicidaire résiduelle: persiste-t-elle? risque de réitération? achat/accès à d'autres produits?
- Facteurs de protection: relations de soutien, projet, activités valorisantes, alliance thérapeutique
- Raison de la consultation psychiatrique actuelle et depuis quand
- Efficacité du traitement psychiatrique: sentiment d'amélioration ou non?
Examen clinique attendu
- Examen général: conscience (Glasgow), agitation, agressivité, propos incohérents, état d'hydratation
- Signes vitaux: FC, TA, fréquence respiratoire, température (surdosage en benzodiazépines → dépression respiratoire)
- Neurologique: pupilles (normales ou miosis en cas de surdosage), réflexes, tonus, sensibilité
- Abdomen: recherche de douleur, défense, bruits
- Peau/muqueuses: marques d'injection, plaies, signes d'automutilation chronique
- Examen psychique: humeur (dépression, désespoir), affect (émoussé, labile), idéation suicidaire actuelle, jugement de réalité, orientation
Paraclinique justifiée
- Bilan toxicologique urinaire (dépistage cannabis, cocaïne, amphétamines, opiacés) → systématique en cas d'ingestion volontaire
- Ionogramme sanguin, fonction rénale (créatinine), fonction hépatique (ASAT/ALAT)
- Dosage escitalopram et alprazolam (si possible), ou au moins ECG (QTc allongement possible avec escitalopram)
- ECG: dépistage de troubles du rythme liés au surdosage médicamenteux
- Radiographie thoracique: si signes respiratoires
- pH-métrie gastrique et charbon activé (dans les 1-4h après ingestion si risque toxique élevé) → concertation toxicologue
- Glucose capillaire: dépression du SNC peut masquer une hypoglycémie
Diagnostic attendu
Diagnostic principal: Tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire, sur fond d'épisode dépressif caractérisé. L'ingestion (escitalopram + alprazolam) est intentionnelle, survenue sur impulsion émotionnelle déclenchée par un événement de vie stressant (réception photo ex). Le diagnostic différentiel inclut: intoxication accidentelle (peu probable ici vu le contexte explicite et les antécédents dépressifs), toxidrome des benzodiazépines avec dépression du SNC. Le risque immédiat est somatique (dépression respiratoire, troubles du rythme), mais le risque à moyen terme est psychiatrique (rechute dépressive, récidive suicidaire).
Prise en charge attendue
1. **Urgence somatique**: monitorage continu (FC, SpO2, TA), perfusion IV, suivi des gaz du sang, charbon activé si <4h post-ingestion (concertation toxicologue urgentiste), accès veineux pour administration flumazenil si dépression respiratoire majeure
2. **Décontamination gastrique**: aspiration nasogastrique/lavage gastrique si <1-2h (rôle de l'urgentiste)
3. **Isolement protégé**: chambre d'isolement aux urgences pendant le délai de stabilisation somatique, surveillance étroite (infirmier dédié idéalement), élimination des objets potentiellement dangereux
4. **Psychiatrie**: appel urgent au psychiatre de garde pour évaluation du risque suicidaire, capacités de jugement, environnement familial de sortie
5. **Famille**: information des parents (si majeure: consentement), impératif de leur implication (soutien, sécurisation du domicile)
6. **Orientation**:
- Si faible risque de récidive et soutien familial présent: hospitalisation psychiatrique programmée en l'absence de danger immédiat
- Si haut risque ou famille défaillante: hospitalisation d'office ou maintien en urgences en attente de lit psy
7. **Documentation**: rédaction du signalement auprès de la protection de l'enfance (mandataire de l'hôpital), traçabilité de l'évaluation du jugement et du consentement
8. **Suivi**: reconduction du traitement psychiatrique (ajustement posologique escitalopram), suivi psychologique renforcé, implication des parents à la gestion du traitement
Items R2C couverts
- Item 310: Urgences psychiatriques
- Item 318: Évaluation et gestion du risque suicidaire
- Item 27: Trouble dépressif caractérisé
- Item 28: Anxiété et troubles anxieux
- Item 25: Comportements agressifs et agitation
- Item 59: Crise convulsive et epilepsie (benzodiazépines: sevrage)
Pièges classiques
- Sous-estimer le risque suicidaire résiduel en pensant que la patiente « s'est sentie mieux ces dernières semaines »
- Oublier la question systématique sur les idées noires persistantes et les plans suicidaires
- Négliger les facteurs de risque : événement déclencheur mineur en apparence (photo), mais impact majeur pour un adolescent
- Ne pas impliquer les parents / négliger l'environnement familial de sortie
- Oublier le bilan toxicologique complet (cannabis, cocaïne, autres) qui modifie la prise en charge
- Ignorer les signes de dépression chronique sous-jacente et penser qu'une TS impulsive = risque faible
- Ne pas évaluer correctement les capacités de jugement (qui dépend de l'âge 17 ans, de la maturité psychologique, pas seulement de la conscience)
- Libérer la patiente trop vite aux urgences sans avis psychiatrique formel
- Oublier la signalisation à la protection de l'enfance (enfant de moins de 18 ans)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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