Tremblements et confusion: sevrage alcoolique à l'hôpital
Patient 54 ans, homme — Service de Médecine générale, hospitalisation (Jour 2). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient alcoolique hospitalisé depuis 48h pour pneumopathie. Vous êtes appelé en consultation psychiatrie car le patient présente depuis 6h une agitation croissante, des tremblements fins des mains, une confusion et une désorientation temporo-spatiale. Antécédents: alcool quotidien depuis 30 ans (environ 1-1,5L vin/jour), jamais sevré, ni suivi psychiatrique. Vitales actuelles: FC 110, TA 145/90, T 38,2°C. Objectif: diagnostiquer le syndrome de sevrage, évaluer le risque évolutif (delirium tremens) et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes monsieur Dupont, 54 ans. Vous avez été hospitalisé il y a 2 jours pour une fièvre et une toux (on vous a dit 'une infection des poumons'). À l'arrivée à l'hôpital, on vous a arrêté l'alcool net — personne ne l'a demandé, c'est juste qu'il n'y en avait pas. Depuis ce matin (vers 6h), vous vous sentez très mal: vos mains tremblent énormément, vous n'arrivez pas à les contrôler (montrer les tremblements fins), vous êtes très agité, vous avez chaud et vous transpirez beaucoup. Vous êtes confus, vous ne savez pas bien quel jour on est, et l'hôpital vous semble 'bizarre'. Vous avez des palpitations, le cœur qui s'accélère. Vous êtes très anxieux, un peu agressif. Si on vous demande sur l'alcool: 'Oui bah, je bois tous les jours, c'est vrai, mais c'est rien de grave, je tiens bien debout... depuis que j'suis arrivé ici on m'a rien donné et c'est peut-être pour ça que j'suis comme ça'. Vous ne niez pas mais minimisez. Vous n'avez jamais eu ça avant. Vous avez un peu mal à la tête, des fourmillements dans les mains. Langage familier, ouvrier (ancien menuisier).
Anamnèse attendue
- Quantité et fréquence de consommation d'alcool (préciser: bière, vin, whisky, litres/jour, tous les jours?)
- Contexte de l'arrêt: arrêt à l'arrivée à l'hôpital il y a 48h
- Symptômes de sevrage: tremblements (début, intensité), sueurs, agitation, palpitations, anxiété
- Antécédents de sevrage antérieur ou delirium tremens
- Signes de consommation chronique: trouble du sommeil, cirrhose, antécédent de complication (hémorragie digestive, encéphalopathie)
- Contexte psychosocial: isolement, dépression, raison de l'alcoolisation
- État cognitif avant hospitalisation vs maintenant
- Hallucinations visuelles, auditives, tactiles (formication)
- Dernier verre consommé: avant l'arrivée à l'hôpital
Examen clinique attendu
- Signes vitaux: FC, TA, température (infection associée?), fréquence respiratoire
- Tremblement fin, amplitude, localisation (mains, langue, paupières)
- État neuro: orientation temporo-spatiale, attention, vigilance
- Examen neurologique complet: réflexes, déficit moteur/sensitif, signes méningés
- Examen des yeux: nystagmus, ophtalmoplégie (Wernicke?)
- Recherche de stigmates de cirrhose: hépatomégalie, splénomégalie, ictère, érythème palmaire, télangiectasies
- Fréquence respiratoire, saturation O2 (pneumopathie initiale toujours en cours?)
- État cardiovasculaire: arythmies, souffle
- Diaphorèse, pilosité (sueurs froides)
Paraclinique justifiée
- Glycémie capillaire (hypoglycémie = facteur de confusion)
- Électrolytes: Na+, K+ (hyponatrémie, hypokaliémie fréquentes)
- Fonction rénale et hépatique: créatinine, urée, transaminases, TP, bilirubine
- NFS, CRP (infection pulmonaire sous-jacente?)
- Gazométrie artérielle (alcalose métabolique, hypoxémie)
- ECG (allongement QT, arythmies à risque d'une sévi benzo)
- Imagerie pulmonaire (contrôle pneumopathie)
- Dosage alcoolémie si possible
- LCR si suspicion de méningite (fièvre + confusion + signes méningés)
Diagnostic attendu
Syndrome de sevrage alcoolique en phase agitée, à haut risque d'évolution vers delirium tremens (délirium alcoolique). Les critères cliniques sont réunis: arrêt brutal d'une consommation chronique massive, début 48h après sevrage, tremblements, agitation, confusion, tachycardie, hypertension, diaphorèse et anxiété. La différenciation avec un delirium d'autre cause (infection, hypoglycémie, hyponatrémie) impose les investigations paracliniques. La présence d'une pneumopathie sous-jacente augmente le risque.
Prise en charge attendue
**Immédiat:**
- Hospitalisation ou maintien à l'hôpital en unité de soins continus
- Benzodiazépines IV: diazépam 10 mg IV (ou lorazépam) si agitation sévère, répéter si besoin (protocole de symptôme-déclenché ou dose fixe)
- Thiamine 100 mg IV avant glucose (risque d'encéphalopathie de Wernicke)
- Glucose IV si hypoglycémie
- Correction électrolytique (K+, Na+, Mg++)
- Monitoring: FC, TA, O2, température (risque arythmie, hyperthermie)
**Suivi (24-48h):**
- Maintien benzodiazépines, réduction progressive
- Vitamines B1, B6, folates IV
- Traitement de la pneumopathie initiale (antibiotiques si besoin)
- Traitement des comorbidités hépatiques si présentes
- Hydratation IV
- Psychothérapie motivationnelle et orientation sevrage dès stabilisation (réseau de soins, réhabilitation alcoolique)
Items R2C couverts
- Item 345 — Addictions: dépendance à l'alcool, sevrage et traitement
- Item 347 — Troubles de l'état de conscience: conscience trouble, delirium, coma
- Item 63 — Urgences psychiatriques et gestion de l'agressivité
- Item 227 — Sémiologie neuropsychiatrique et examen de l'état mental
Pièges classiques
- Attribuer tous les symptômes à l'infection pulmonaire (la fièvre est mineure) sans explorer l'arrêt alcoolique
- Oublier la thiamine IV avant la correction hydro-électrolytique (risque d'encéphalopathie de Wernicke irréversible)
- Sous-estimer la gravité: croire qu'un simple anxiolytique suffira sans surveillance rapprochée ni ECG (risque d'arythmie maligne)
- Recourir à la contention ou aux neuroleptiques sans benzodiazépines (augmente mortalité en sevrage alcoolique)
- Négliger la recherche de stigmates de cirrhose ou d'hypomagnesémie (facteurs de risque de convulsions et d'arythmies)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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