Femme 45 ans avec tristesse et perte d'intérêt depuis 4 mois
Patient 45 ans, femme — Consultation de médecine générale. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme V., 45 ans, se présente à la consultation pour une consultation de suivi. Elle est habituellement bien dans sa peau, mais depuis 4 mois elle ressent une tristesse persistante et a perdu tout intérêt pour ses loisirs habituels (lecture, jardinage, sorties avec amies). Son médecin généraliste la réfère pour évaluation psychiatrique. L'étudiant doit réaliser une anamnèse structurée, évaluer le risque suicidaire, proposer des examens paracliniques pertinents et débuter une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Je m'appelle V., j'ai 45 ans. Depuis environ 4 mois, je me sens... vide, vous savez ? Au début j'ai cru que c'était juste la fatigue, mais ça s'aggrave. Je n'ai plus le goût à rien. Avant j'adorais lire le soir, faire du jardinage le week-end, voir mes amies. Maintenant même quand elles m'invitent, je n'ai pas envie d'y aller. Je reste chez moi, sur le canapé. Mon mari dit que je dors trop, c'est vrai, je dors 10 heures mais je me réveille fatiguée. Et la nuit je me réveille à 3-4h du matin sans raison. J'ai aussi du mal à me concentrer au travail, j'oublie des choses. Je me sens nulle, coupable... coupable de quoi exactement ? Je ne sais pas. Les gens à table me disent que j'ai maigri. C'est vrai j'ai perdu peut-être 4-5 kg, j'oublie de manger ou ça m'intéresse pas. Ça a commencé après que mon père ait eu un AVC l'année dernière, on a eu très peur. Depuis c'est mieux pour lui mais moi je n'ai jamais retrouvé mon énergie d'avant. Mon mari s'inquiète, dit que je dois aller voir quelqu'un. Moi je pensais que c'était juste le stress. [Si demandé sur les idées noires] Oui, des fois je pense que ce serait mieux si je n'étais pas là, que j'embête tout le monde. Mais je n'ai pas vraiment de plan pour me faire du mal. [Si demandé sur antécédents psy] Non, jamais eu de dépression. Mes parents ? Mon père avait un tempérament anxieux, ma mère ça allait bien.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise d'apparition et évolution des symptômes
- Facteur déclencheur identifiable (événement stressant, changement de vie, événement familial)
- Caractère de la tristesse : permanente ou fluctuante ? Réactionnelle ou endogène ?
- Anhédonie : quels intérêts ont disparu ? Depuis quand exactement ?
- Troubles du sommeil : insomnie d'endormissement, sommeil fragmenté, réveil précoce ? Hypersomnie ?
- Fatigabilité et énergie : présente toute la journée ?
- Appétit et poids : perte, gain, indifférence ?
- Troubles de la concentration et de la mémoire
- Culpabilité : sentiment de culpabilité, auto-reproches, sentiments d'incapacité
- Idées suicidaires : présentes ? Intensité ? Plan ? Moyens ? Accès aux moyens ?
- Antécédents personnels : épisodes antérieurs dépressifs ou maniaques
- Antécédents familiaux : troubles de l'humeur, dépression, suicide
- Contexte social : situation maritale, professionnelle, financière, relations sociales
- Habitudes de vie : alcool, tabac, drogues
- Traitements en cours : médicaments susceptibles de déprimer l'humeur (bêtabloquants, corticoïdes, etc.)
- Symptômes somatiques associés : douleurs, troubles digestifs
Examen clinique attendu
- Examen clinique général : poids, IMC, signes vitaux
- Examen de l'état général : aspect physique, hygiène, soin de soi (négligence possible)
- Examen psychiatrique complet :
- Apparence et comportement : ralentissement psychomoteur, mimique émoussée, pauvreté du discours
- Humeur et affect : patient rapporte sa tristesse, affect plat ou émoussé
- Contenu de la pensée : idéation suicidaire, thème de culpabilité
- Cognition : orientation, mémoire, concentration
- Jugement et critique : évaluation de la conscience maladie
- Test MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) ou questionnaire PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)
- Échelle de dépression : EDI (Échelle de Dépression de l'Insomnie) ou MADRS si disponible
- Évaluation du risque suicidaire : intention ? Plan ? Moyens ? Antécédents de tentative ?
Paraclinique justifiée
- Bilan biologique : NFS, ionogramme, urée, créatinine, glycémie, bilan hépatique, TSH (hypothyroïdie source de dépression), prolactine (si pertinent)
- Sérologie : VIH si facteurs de risque
- Électrocardiogramme : avant d'initier certains antidépresseurs (tricycliques notamment)
- Imagerie : selon contexte (pas systématique en 1ère intention si tableau typique)
- Pas de neuroimagerie en 1ère intention sauf signes d'alerte (céphalées, déficit neurologique, changement brutal)
Diagnostic attendu
Épisode dépressif majeur selon DSM-5 (au moins 5 symptômes pendant ≥2 semaines, présent quasi chaque jour, incluant tristesse ET anhédonie ou diminution d'intérêt + autres symptômes : fatigue, troubles du sommeil, culpabilité, trouble de concentration, idées suicidaires). CIM-10 : F32.1 Episode dépressif d'intensité moyenne. À exclure : trouble bipolaire (pas d'antécédent maniaque), dépression secondaire (hypothyroïdie, autre cause médicale), dépression réactionnelle très légère (ici les symptômes persistent au-delà d'une réaction adaptée à un stresseur).
Prise en charge attendue
- **Éducation du patient** : expliquer la nature de la dépression, que c'est une maladie, importance du traitement, délai de réponse (2-4 semaines)
- **Pharmacothérapie** : antidépresseur ISRS en 1ère intention (sertraline 50mg, paroxétine 20mg, citalopram 20mg ou escitalopram 10mg) titré progressivement
- **Psychothérapie** : thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou psychothérapie de soutien, idéalement en parallèle du traitement pharmacologique
- **Mesures générales** : hygiène de sommeil, activité physique régulière, maintien du lien social, éviter alcool et drogues
- **Suivi** : consultation de suivi à 2 semaines, réévaluation à 4-6 semaines, durée minimum 6-9 mois de traitement après disparition des symptômes
- **Évaluation du risque suicidaire** : mise en place d'une surveillance rapprochée, hospitalisation si risque élevé
- **Recherche de causes secondaires** : thyroïde, autres étiologies selon résultats du bilan biologique
- **Orientation** : selon réponse au traitement et gravité, adresser à psychiatre
Items R2C couverts
- Identifier et évaluer une dépression (DSM-5/CIM-10)
- Évaluer le risque suicidaire et l'imminence
- Justifier les examens paracliniques (bilan biologique, imagerie)
- Initier un traitement antidépresseur en 1ère intention (ISRS)
- Proposer une psychothérapie adaptée (TCC, thérapie de soutien)
- Organiser le suivi et expliquer les délais de réponse au traitement
Pièges classiques
- Confondre tristesse réactionnelle (normal après stresseur) et épisode dépressif majeur (pathologique avec critères précis sur durée et symptômes)
- Oublier d'explorer systématiquement le risque suicidaire et idées noires : aucun diagnostic de dépression sans évaluation du suicide
- Prescrire un antidépresseur SEUL sans psychothérapie : la bimodalité thérapeutique est recommandée
- Prescrire trop rapidement une thérapie psychothérapique sans médicament : l'effet 'placebo' ne suffit pas pour une dépression établie
- Ne pas demander les antécédents familiaux : la génétique a un rôle dans la dépression
- Ignorer les causes médicales (hypothyroïdie, anémie, apnée du sommeil) : bilan biologique obligatoire
- Attendre 'la guérison spontanée' : la dépression ne régresse pas seule, elle s'aggrave sans traitement
- Négliger l'observance du traitement : prévoir les effets secondaires et l'expliquer au patient
- Arrêter le traitement trop vite (avant 6 mois) : risque de rechute important
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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