Hallucinations auditives et persécution : premier épisode psychotique
Patient 22 ans, homme — Urgences psychiatriques (hospitalisation volontaire demandée). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Maxime, 22 ans, étudiant en informatique, adressé aux urgences par sa mère. Depuis 3 semaines, comportement bizarre : isolement social, manque d'hygiène, paroles incohérentes. Depuis 5 jours, il crie que 'des voix le menacent' et affirme que ses voisins le surveillent via son téléphone. Aucun antécédent psychiatrique connu. Scolarité normale jusqu'à présent. Vous devez établir le diagnostic et proposer la prise en charge.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Maxime. Depuis 3 semaines, vous avez remarqué des bruits bizarres : des voix d'hommes qui chuchotent à travers les murs, surtout le soir et la nuit. Ces voix disent des choses méchantes : 'il faut le tuer', 'il est un pédé', 'regardez le débile'. Elles sont réelles, vous les entendez clairement, pas dans votre tête mais venant de dehors. Vous êtes certain qu'il y a une caméra cachée dans votre chambre et que votre téléphone est pirté. Vos voisins travaillent pour une organisation qui vous cible. Vous avez arrêté de dormir correctement il y a 1 mois (insomnie progressive). Vous ne prenez pas de drogue, pas d'alcool régulier (quelques bières avec des copains). Vous fumez 5-6 cigarettes/jour depuis 1 an. Vos parents vont bien, mais votre oncle maternel a eu 'une dépression bizarre' à 25 ans (hospitalisé quelques mois). Vous êtes venu aux urgences parce que votre mère a insisté, pas parce que vous êtes malade — c'est les autres qui sont contre vous. Vous êtes anxieux, méfiant, parlez parfois avec des pauses bizarres comme si vous écoutiez. Vous ne mangez presque pas depuis 1 semaine. Comportement d'esquive du regard, tension visible.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise des premiers symptômes (insomnie → idées bizarres → hallucinations → persécution)
- Caractères des hallucinations auditives : voix une ou plusieurs ? Contenu ? Commentaires d'actes ?
- Idées délirantes : contenut, conviction, retentissement ? Existe-t-il une explication rationnelle selon le patient ?
- Symptômes dépressifs : tristesse, culpabilité, anhédonie ?
- Symptômes maniaques : grandiosité, débit accéléré, énegie excessive ?
- Consommation de substances : cannabis, amphétamines, alcool, médicaments ?
- Événements stressants récents : examens, rupture amoureuse, deuil ?
- Antécédents psychiatriques personnels et familiaux (détailler la 'dépression bizarre' de l'oncle)
- Sommeil : depuis quand l'insomnie ? Evolution ?
- Fonctionnement social/scolaire antérieur : scolarité, amis, travail ?
- Traitements en cours, allergies médicamenteuses
- Évaluation du risque : idées suicidaires ou homicidaires en rapport avec le délire ?
Examen clinique attendu
- État général : déshabillé, hygiène, maigreur
- Examen cardiopulmonaire : FC, TA, FR (baseline)
- Examen neurologique complet : orientation temporo-spatiale, mémoire, langage (cohérence), signes de localisation, réflexes, marche
- Examen psychiatrique détaillé :
- Apparence et comportement (négligé, agité, agressif, replié ?)
- Contact et coopération
- Flot de pensée (cohérent, associatif, bloqé ?)
- Contenu : hallucinations (auditives surtout), idées délirantes (persécution), idéation suicidaire/homicidaire
- Affect et humeur : plat, labile, déprimé, anxieux ?
- Insight : le patient reconnaît-il sa maladie ?
- Recherche de stigmates d'abus (traces d'injection, etc.)
Paraclinique justifiée
- NFS, ionogramme, créatinine, glycémie (baseline + états nutritionnels)
- Troponine si symptômes cardiologiques (surtout si antécédent ischémique familial précoce)
- ECG (baseline, certains antipsychotiques allongent le QTc)
- Fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre : hypothyroïdie peut simuler une dépression/psychose)
- Sérologie VIH, hépatite B et C si antécédents d'IV
- Test urinaire de dépistage de drogues (cannabis, cocaïne, amphétamines, opioides)
- RP (pneumopathie, TB si signes pulmonaires)
- Imagerie cérébrale (IRM ou TDM) si : céphalées, signes focalisés, âge <20 ans avec premier épisode psychotique atypique (règler étiologie organique : tumeur, AVC, épilepsie du lobe temporal)
- Électroencéphalogramme si suspicion de crise non-convulsive
- Biomarqueurs inflammatoires si suspicion de psychose auto-immune (anti-NMDA, etc.) : selon contexte et plausibilité clinique
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est un **Premier Épisode Psychotique probable**, le plus probablement une **Schizophrénie de type paranoïde** (ou 'Trouble psychotique bref' à confirmer après 1 mois d'évolution). Les éléments en faveur : hallucinations auditives complexes et cohérentes, idées délirantes de persécution, prodrome insomnie + isolement + retrait social progressif, âge jeune (pic de schizophrénie 18-30 ans), antécédent familial (oncle dépression sévère = ? psychose). Le diagnostic différentiel inclut : trouble bipolaire I en phase maniaque (à éliminer si pas de grandiositié, pas de débit accéléré, pas d'augmentation d'énergie), psychose induite par drogue (à clarifier par test urinaire), trouble délirant (pas de hallucinations auditives organises), dépression psychotique (peu probable car pas d'anhédonie majeure rapportée au départ), cause organique cérébrale (examen neuro normal + IRM si indiquée).
Prise en charge attendue
**Hospitalisation :** Admission volontaire immédiate en unité de psychiatrie (ou sans consentement si agitation/risque). Évaluation urgente du risque suicidaire/homicidaire en liaison avec idées délirantes.
**Traitement médicamenteux :**
- Antipsychotique (neuroleptique) de 1ère intention : olanzapine (5-10 mg/j initial) OU rispéridone (2-4 mg/j) OU aripiprazole (10-15 mg/j). Débuter à dose modérée, titrer selon réponse et tolérance.
- Benzodiazépine à court terme si agitation (lorazépam 2-4 mg/j pendant 1-2 semaines max).
- Correction des déficits nutritionnels (réalimentation progressive si anorexie).
- Suivi de l'ECG, poids, glycémie, prolactine (effets secondaires).
**Prises en charge associées :**
- Psychoéducation du patient et famille sur le diagnostic et le pronostic (80% des premiers épisodes psychotiques répondent bien aux neuroleptiques).
- Psychothérapie de soutien et TCC adaptée.
- Suivi social : arrêt provisoire des études, planification du retour si amélioration.
- Sevrage des substances si consommation impliquée (éducation cannabis = facteur de risque de psychose).
- Suivi à long terme en ambulatoire une fois stable (risque rechute 50-80% si arrêt traitement).
**Évaluation répétée :** Réévaluation clinique quotidienne, réponse attendue en 2-4 semaines. En cas de non-réponse, envisager antipsychotique 2e génération différent ou +/- augmentation de dose.
Items R2C couverts
- Item 348 — Psychoses et troubles psychotiques : première présentation clinique, diagnostic, prise en charge
- Item 335 — Trouble de l'humeur et troubles de la personnalité : diagnostic différentiel bipolaire type I
- Item 119 — Troubles du sommeil : insomnie comme prodrome de psychose
Pièges classiques
- Confondre hallucinations auditives (psychiatrique) avec acouphènes ou hallucinations visuelles (organique). Ici: voix complexes et menaçantes = psychiatrique.
- Ne pas explorer la consommation de drogues (cannabis +++, amphétamines) : 30% des psychoses jeunes sont substance-induites. Test urinaire obligatoire.
- Oublier d'évaluer le risque suicidaire/homicidaire associé au délire persécutoire : 'vais-je tuer avant qu'ils me tuent ?'
- Négliger l'examen neurologique complet (éliminer cause organique : épilepsie du lobe temporal, tumeur, AVC, encéphalite).
- Confondre 1er épisode psychotique avec trouble dépressif ou anxieux grave : l'absence d'insight + hallucinations organises oriente vers psychose, pas dépression.
- Débuter traitement sans exploration paraclinique minimale (NFS, ionogramme, ECG, test urinaire) = risque iatrogène.
- Oublier la corrélation antécédents familiaux : oncle 'dépression bizarre' à 25 ans = probable psychose, diagnostic génétique schizophrénie du patient+26%.
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.