Amaigrissement et aménorrhée: diagnostic et urgence pédopsychiatrique
Patient 16 ans, femme — Consultation externe de pédiatrie suite demande du collège. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Léa, 16 ans, adressée par l'infirmière du collège pour bilan d'amaigrissement (perte de 15kg en 8 mois) et aménorrhée depuis 4 mois. Scolarisée en 1ère S, vit avec ses deux parents. Modifications récentes du comportement alimentaire observées par l'entourage (diminution portions, refus desserts) mais Léa minimise les symptômes. Vous devez explorer les facteurs psychiatriques de risque, évaluer la sévérité somatique et poser les bases d'une prise en charge multidisciplinaire adaptée à l'adolescent.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Léa, 16 ans, élève en 1ère S. Il y a 8 mois, après des remarques de camarades sur votre silhouette, vous avez décidé de 'manger plus sainement'. Progressivement, vous avez réduit les portions, éliminé pains/pâtes/huile, puis produits laitiers. Vous pratiquez la natation intensément (6h/semaine). Vous niez avoir peur de grossir et affirmez manger 'normalement', mais concrètement: petit-déj thé+1 biscuit, déjeuner salade crudités, dîner léger soupe. Vos règles ont disparu progressivement il y a 4 mois - vous trouvez ça 'normal à cause du stress du bac'. Vous dites vous sentir 'en bonne santé et énergique'. Vous reconnaissez avoir maigri (vêtements taille XS) mais trouvez ça 'bien'. Vos parents 'vous gâchent la vie' avec leurs remarques. Vous êtes tendue à l'idée qu'on découvre vos habitudes exactes. Vous avez un ami dépressif depuis 2 ans. Poids actuel ~45kg (vous refusez de donner précisément, minimisez), taille 165cm. Humeur normale en surface, énervée par questions directes sur alimentation. Préoccupation latente pour vos études et performance scolaire.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise: quand commencé, vitesse perte poids, poids antérieur exact, poids actuel
- Événement déclencheur et contexte psychosocial à ce moment
- Détails comportement alimentaire: aliments supprimés ou réduits, quantités précises, régime spécifique, binge/vomissements provoqués
- Peur consciente ou inconsciente de grossir, image corporelle (se trouve trop grosse malgré maigreur?)
- Aménorrhée: date dernier cycle, progressivité, antécédent dysménorrhée
- Activité physique: type, fréquence, intensité, lien avec contrôle poids
- Stresseurs psychosociaux: scolarité, relations familiales, amoureuses, pression sociale, événements de vie
- Symptômes dépression-anxiété: tristesse, anhédonie, insomnie, agitation, concentration
- Idées noires, automutilation, tentatives suicidaires
- Antécédents TCA ou psychiatric dans famille
- Relations actuelles: parents, amis, école
- Consommation alcool/drogues/nicotine
Examen clinique attendu
- Poids, taille, IMC (calculé ~16.5 = insuffisance pondérale sévère)
- Signes dénutrition: teint pâle, sécheresse cutanée, alopécie, duvet lanugineux
- Abdomen: cicatrices autolesionnelles, distension post-prandiale
- Fréquence cardiaque (bradycardie possible), tension artérielle couché/debout (hypotension orthostatique), température (hypothermie)
- Inspection bouche: érosions dentaires (vomissements), caries
- Mains/doigts: callosités dorsales (signature des vomissements provoqués)
- Palpation cardiaque: murmures, éclats
- Globalement: apparence chétive, conscience du défaut corporel (ou déni), affect
Paraclinique justifiée
- Bilan biologique: NFS (anémie?), ionogramme complet (K+ critique si vomissements), glucose, protéines totales, albumine, fer/ferritine, magnésium, calcium, phosphore
- Fonction rénale: créatinine, urée, clairance
- Biochimie: LDH (si hémolyse), lipidogramme
- Hormones: TSH, T4 (exclure hyperthyroïdie), FSH/LH, oestradiol (amenorrhée fonctionnelle), prolactine
- **Électrocardiogramme obligatoire**: rechercher bradycardie, allongement QT, arythmies (risque mort subite)
- DEXA osseuse si TCA confirmée (ostéoporose juvenile)
- Évaluation dépression: PHQ-9, EADS
- Cotation sévérité TCA: EAT-26, BITE
- Risque suicidaire: C-SSRS ou équivalent
Diagnostic attendu
Anorexie mentale, type restrictif (DSM-5/CIM-11). Justification: IMC<17 (insuffisance pondérale marquée), restriction alimentaire progressive et intentionnelle, aménorrhée primaire depuis 4 mois, minimisation/déni des symptômes et de la gravité (anosognosie), exercice compulsif, preoccupation corporelle latente. Diagnostic différentiel obligatoire: hyperthyroïdie, anémie sévère, dépression majeure avec baisse appétit secondaire (moins probable ici). L'anorexie mentale reste sous-diagnostiquée car patients nient consciemment et d'excellentes capacités de dissimulation.
Prise en charge attendue
1. **Reconnaissance du diagnostic** et psychoéducation patient/parents sur les risques somatiques et psychiatriques
2. **Bilan somatique initial** complet (voir paraclinique), suivi pondéral régulier, monitoring cardiaque
3. **Psychiatrie spécialisée TCA**: suivi pédopsychiatre ou psychiatre, psychothérapie (TCC ou approche dynamique)
4. **Nutrition**: consultation nutritionniste spécialisée TCA, plan d'alimentation progressif, monitoring électrolytes
5. **Approche familiale**: implication parents obligatoire, psychoéducation, thérapie familiale (type Maudsley Method chez ado)
6. **Scolaire**: coordination avec collège, aménagements si nécessaire, éviter compétition/performance excessive
7. **Dépistage comorbidité**: screening dépression, anxiété, automutilation, suicidalité - suivi rapproché
8. **Indication hospitalisation si**: détérioration pondérale rapide, décompensation électrolytique sévère (K+<3), anomalies ECG graves, refus suivi ambu/déni complet, ou crise suicidaire
Items R2C couverts
- Item 237: Troubles du comportement alimentaire chez l'enfant et l'adolescent (anorexie mentale, boulimie)
- Item 70: Aménorrhée et anovulation
- Item 3: Actualités en psychiatrie de l'enfant et l'adolescent (dépression, troubles comportement)
- Item 4: Tentatives de suicide et gestion du patient suicidaire
- Item 329: Suivi et orientation du jeune enfant, de l'enfant et de l'adolescent
Pièges classiques
- Croire le patient quand il dit 'je mange bien' - explorer détails concrets, quantités précises, aliments bannits
- Négliger l'ECG - arythmies et mort subite possible même chez jeune apparemment 'bien'
- Confondre aménorrhée hypogonadique (TCA) avec pathologie endocrinienne - bilan hormonal seul insuffisant, contexte clinique essentiel
- Ignorer la dépression ou idéation suicidaire associée - les TCA et dépression ado partagent facteurs de risque communs et mortalité augmentée
- Minimiser le rôle familial et scolaire - pressions académiques, conflits parentaux sont souvent facteurs perpétuants majeurs
- Sous-estimer l'anosognosie (déni): patient trouve son poids 'acceptable', AUCUNE prise conscience du trouble = mauvais facteur pronostique
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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