Toux et amaigrissement chez migrant : diagnostic et prise en charge
Patient 35 ans, homme — Service de pneumologie, hospitalisation. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur Mamadou, 35 ans, migrant sénégalais arrivé en France il y a 2 ans, se présente avec une toux traînante depuis 2 mois et un amaigrissement de 8 kg. Il a été adressé par son médecin généraliste qui suspecte une infection respiratoire chronique. L'étudiant doit conduire une anamnèse ciblée, examiner le patient, proposer une stratégie diagnostique et formuler un diagnostic différentiel avec prise en charge initiale.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Monsieur Mamadou, 35 ans, originaire du Sénégal, arrivé en France il y a 2 ans. Vous travaillez dans le bâtiment. Depuis environ 2 mois, vous avez une toux qui ne part pas. Au début c'était sec, maintenant vous crachez des glaires jaunes surtout le matin. Vous avez remarqué que vous maigrissez (vous pestiez 75 kg, maintenant 67 kg). Depuis 3-4 semaines, vous avez aussi de la fièvre le soir (38-38,5°C) et des sueurs la nuit qui vous réveillent (vous devez changer de draps). Vous avez un peu essoufflement à l'effort. Pas de douleurs thoraciques. Vous avez peur : un collègue de travail a eu la tuberculose l'année dernière. Vous avez reçu le BCG enfant au Sénégal. Vous fumez 5 cigarettes par jour depuis longtemps. Vous niez la consommation d'alcool et de drogues. Vous logez en petite chambre partagée avec 2 autres personnes. Vous n'avez jamais eu de tuberculose. Vous ne savez pas votre statut VIH mais vous êtes inquiet. Votre comportement : fatigué, inquiet, coopératif, baisse un peu la tête quand on parle de TB.
Anamnèse attendue
- Caractéristiques de la toux : ancienneté (2 mois), nature (sèche puis productive), moment de la journée (matin), volume et aspect des expectorations (jaunes, muqueuses)
- Amaigrissement : poids actuel et antérieur (75→67 kg), délai (progressif), appétit conservé ?
- Symptômes généraux : fièvre (caractères, horaire), sueurs nocturnes (quantité, réveils), asthénie
- Dyspnée : à l'effort, au repos ?
- Douleurs thoraciques, hémoptysie ?
- Antécédents : tuberculose personnelle ou familiale, maladie pulmonaire, allergies
- Épidémiologie : pays d'origine, durée résidence France, contacts TB connus (collègue), conditions de logement (promiscuité)
- Vaccinations : BCG (oui, enfance), autres
- Statut VIH : connu ? test antérieur ?
- Tabagisme : actif (5/j), durée
- Alcool, drogues : niés
- Profession : bâtiment (poussières, exposition)
Examen clinique attendu
- État général : amaigrissement objectif, teint, hydratation
- Signes vitaux : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire (>20 ?), température, SpO2 (normalement >95 % au repos)
- Auscultation pulmonaire : priorité apexes et apex postérieur (foyers apicaux TB) ; crépitants précoces, diminution des murmures vésiculaires en apical
- Percussion : matité apicale
- Ganglions : cervicaux (adénopathie TB-associée)
- Foie : palpation (hépatomégalie rare mais possible en dissémination)
- Signes de détresse : tirage, cyanose (exclure urgence)
- Examen ORL : pas indispensable mais gingivite/caries en contexte de précarité
Paraclinique justifiée
- Radiographie thorax : infiltrats apicaux et/ou postérieurs, possibles cavernes, nodules, opacités non systématisées
- Sérologie VIH obligatoire (modifie prise en charge TB)
- Expectorations (3 prélèvements consécutifs sur 2-3 jours) : bacilloscopie (BK), culture mycobactéries, sensibilité (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol)
- GeneXpert MTB/RIF sur expectorations : haute sensibilité (>90 %), détecte résistance RIF, rapide (2h)
- TDM thorax : si diagnostic doute, complication, immunodépression
- Autres : NFS-plaquettes, fonction rénale (créatinine), LFT (alanine aminotransférase), TSA si positivité rifampicine
Diagnostic attendu
Tuberculose pulmonaire active, atteinte apicale bilatérale probable, BK ou GeneXpert attendu positif. Diagnostic différentiel : bronchectasies post-TB, aspergillome (moins probable sans caverne préexistante bien caractérisée), cancer pulmonaire (moins probable à 35 ans mais envisager si radiographie atypique), pneumonie chronique à Nocardia ou champignon (contexte moins compatible), BPCO (moins probable avec fièvre et sudations). L'épidémiologie (migrant, contact TB, symptômes généraux) oriente fortement tuberculose.
Prise en charge attendue
**Isolement** : patient plein air + masque FFP2 patient + isolement respiratoire (chambre seule) jusqu'à 3 jours de traitement efficace + absence de facteur de risque de transmission prolongée.
**Diagnostic confirmé** : GeneXpert MTB/RIF en urgence, BK, culture.
**Traitement antituberculeux** : ne pas attendre culture si suspicion forte. Schéma 2 mois (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol) + 4 mois (isoniazide + rifampicine). Ajustement si résistance détectée.
**Suivi VIH** : sérologie, CD4/CV si positif.
**Contrats** : enquête de dépistage TB chez contacts (cohabitants, collègues de travail).
**Prévention** : isolement respiratoire, informer patient et contacts, chimioprofilaxie pour contacts proches négatifs.
**Monitoring** : suivi radiologique, symptomatique, tolérance traitement, alimentation (prise pondérale).
Items R2C couverts
- Item 153 : Tuberculose (diagnostic, épidémiologie, traitement)
- Item 154 : Infections respiratoires de l'adulte : diagnostic différentiel toux chronique
- Item 160 : Dépistage et conseil en VIH
- Item 173 : Malnutrition et amaigrissement de l'adulte
Pièges classiques
- Oublier l'isolement du patient TB suspecte ou confirmée → risque de transmission nosocomiale
- Attendre culture mycobactéries (2-6 semaines) pour débuter traitement : débuter dès GeneXpert positif si forte suspicion clinique
- Négliger le test VIH → modifie prise en charge (timing de l'HAART, risque TB-IRIS)
- Confondre toux TB (chronique, productive matin, fébrile) avec asthme allergique ou BPCO (absent tabagisme lourд ici)
- Oublier l'enquête épidémiologique : contacts à risque (cohabitants, lieu travail) doivent être dépistés
- Évoquer TB extrapulmonaire sans preuve : relire les signes cliniques (ganglions ?) avant d'en parler
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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