Toux sèche chronique : une énigme diagnostique
Patient 50 ans, femme — Consultation ambulatoire de pneumologie. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Martine, 50 ans, non-fumeuse, consultante pour une toux sèche depuis 3 mois. Antécédents : HTA traitée par IEC (enalapril 10 mg/jour depuis 10 ans), RGO depuis 2 ans sur IPP. L'étudiant doit conduire une anamnèse dirigée pour évoquer les diagnostics différentiels, effectuer un examen clinique complet, justifier les examens complémentaires et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Martine, 50 ans, infirmière à la retraite. Vous toussez depuis environ 3 mois—une toux sèche, sans rien expectorer. Vous la trouvez surtout dérangeante la nuit : elle vous réveille souvent quand vous êtes allongée, mais ça s'améliore dès que vous vous asseyez. La journée, c'est moins gênant. Vous n'avez jamais fumé. À l'effort (escaliers), vous sentez une légère gêne respiratoire mais pas d'essoufflement vrai.
Antécédents : vous avez une tension artérielle élevée depuis 15 ans, traitée par enalapril. Depuis 2 ans, vous avez des reflux d'estomac—des brûlures le soir, surtout si vous vous couchez juste après manger ; vous prenez de l'oméprazole pour ça. Vous dites que votre estomac « ne va pas très bien ». Le matin, vous vous mouchez un peu, « du mucus ».
Il y a 4 mois, vous avez eu une « bronchite » qui a bien guéri.
Comportement : vous êtes calme mais un peu anxieuse (« c'est rien de grave ? »). Vous collaborez bien.
Attention : ne parlez des symptômes digestifs (pyrosis, sensation de brûlure) que si on vous pose des questions précises sur votre digestion. Ne mentionnez pas spontanément que la toux est pire quand vous êtes allongée après un repas riche.
Anamnèse attendue
- Caractères de la toux : sèche ou productive ? durée, rythme, facteurs d'aggravation/amélioration
- Symptômes respiratoires associés : dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie
- Symptômes digestifs : pyrosis, sensation de brûlure œsophagienne, régurgitations, aggravation position allongée ou après repas
- Antécédents de RGO, asthme, allergies, tuberculose ou contact TB
- Tabagisme actuel et passé
- Expositions professionnelles ou environnementales
- Médicaments actuels (notamment IEC) et durée de prise
- Infections respiratoires antécédentes : date, évolution, lien temporel
- Amaigrissement, fièvre, sueurs, fatigue générale
- Impact sur la qualité de vie (sommeil, activités)
Examen clinique attendu
- Constantes : TA, FC, FR, SpO2 à l'air ambiant
- Inspection thorax : morphologie, symétrie, fréquence respiratoire
- Palpation thorax : douleur, symétrie des vibrations
- Percussion : résonnance bilatérale
- Auscultation pulmonaire : bruits vésiculaires, sibilants, râles, ronchus
- Examen ORL : pharynx, voile du palais, amygdales, présence de pharyngite
- Examen cardiovasculaire : bruits du cœur, turgescence JVD
- Signes généraux : poids/amaigrissement, état général, fièvre
Paraclinique justifiée
- Radiographie thorax (cliché de face et profil) : éliminer pathologie pulmonaire organique (pneumopathie, masse, TB, épanchement), évaluer hile et silhouette cardiaque
- Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) avec test bronchodilatateur : explorer une possible obstruction infraclinique (asthme-tousseur), mesurer VEMS/CV
- Si EFR anormale : FeNO ou test de provocation bronchique pour confirmer asthme
- Fibroscopie bronchique : si suspicion de malignité ou TB chez patiente avec imagerie anormale ou symptômes généraux
- Endoscopie gastrique (EGD) : exceptionnellement si RGO très sévère ou symptômes d'alarme (dysphagie, hémorragie)
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est une **toux sèche chronique probablement due à un reflux gastro-œsophagien (RGO) insuffisamment contrôlé par le traitement actuel**. Le RGO est une cause très fréquente de toux sèche chronique (10–40 % des cas). La relation temporelle avec la position allongée et les repas, ainsi que les symptômes digestifs (pyrosis, sensation de brûlure), soutiennent ce diagnostic. En diagnostic différentiel : **toux liée à l'IEC** (enalapril, survient généralement dans les semaines à mois suivant l'instauration, moins probable ici vu l'ancienneté), **asthme-tousseur** (à écarter par EFR et absence de sibilants), **toux post-virale** (moins probable vu l'ancienneté de la bronchite antérieure). **Tuberculose et malignité** sont peu probables chez une patiente non-fumeuse, sans symptômes généraux, sans amaigrissement.
Prise en charge attendue
1. **Confirmation diagnostique** :
- Radiographie thorax : éliminer pathologie pulmonaire
- EFR avec test bronchodilatateur : évaluer fonction respiratoire et reversibilité
2. **Traitement du RGO** :
- Optimiser IPP : passer à oméprazole 40 mg/jour (double dose) ou changer pour pantoprazole 40 mg/jour
- Recommandations hygiéno-diététiques : pas de repas tardifs, surélévation tête du lit (30°), éviter épices, alcool, chocolat, café, repas gras
- Évaluation à 2–4 semaines
3. **Reconsidérer l'IEC** :
- Si toux persiste après optimisation du RGO et EFR normale : évoquer toux IEC-related
- Possibilité de remplacement par ARA II (valsartan 80 mg/jour) si confirmation
4. **Suivi** :
- Si amélioration : continuer IPP optimisé, suivi clinique tous les mois
- Si persistance : arrêt IEC d'essai pendant 1-2 semaines, ou investigations supplémentaires (scanner thorax, EFR complète, FeNO, test bronchodilatateur répété)
5. **Éducation** : expliquer le lien RGO-toux, l'importance de l'adhérence au traitement, les mesures hygiéno-diététiques
Items R2C couverts
- Item 248 : Toux chronique chez l'adulte - diagnostic différentiel et approche diagnostique
- Item 212 : Reflux gastro-œsophagien - diagnostic et traitement
- Item 207 : Asthme de l'adulte - diagnostic et variantes cliniques
- Item 251 : Dyspnée de l'adulte - exploration clinique et diagnostic différentiel
Pièges classiques
- Prescrire une TDM thorax en première intention sans exploration clinique et radiographie simple d'abord
- Oublier d'explorer les symptômes digestifs et de rechercher un RGO ou une relation avec les repas/position allongée
- Ne pas évoquer les variantes d'asthme (asthme-tousseur) qui peuvent avoir une EFR normale ou mildement obstructive en repos
- Attribuer la toux à l'IEC sans explorer d'abord le RGO, qui est une cause beaucoup plus fréquente
- Penser immédiatement à tuberculose ou malignité sans adapter le contexte clinique (pas de symptômes généraux, pas d'amaigrissement, contexte bénin)
- Prescrire d'emblée une corticothérapie inhalée sans bilan préalable confirmant l'asthme
- Ignorer l'examen ORL et pharyngé, qui peut montrer une pharyngite érythémateuse secondaire au RGO
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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