Fièvre et toux productive : pneumonie basale chez fumeur 45 ans
Patient 45 ans, homme — Urgences / Consultation externe. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur Martin, 45 ans, fumeur, se présente aux urgences pour fièvre depuis 3 jours associée à une toux productive et une douleur pleurale droite. Il travaille sur chantier. L'étudiant doit réaliser l'anamnèse complète, l'examen clinique, proposer les investigations paracliniques adaptées, émettre des hypothèses diagnostiques et proposer une prise en charge initiale.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Monsieur Martin, 45 ans, fumeur (20 cigarettes/jour depuis 25 ans). Depuis 3 jours, vous avez de la fièvre (mesuré ce matin 39,2°C), vous toussez beaucoup avec des crachats jaunâtres/verdâtres. Vous avez une douleur au flanc droit qui s'aggrave quand vous toussez ou respirez profondément — ça vous empêche de dormir. Vous travaillez sur des chantiers de construction. Vous avez eu un rhume il y a 2 semaines que vous pensiez réglé. Vous n'avez pas été vacciné contre la grippe ni le pneumocoque depuis longtemps. Vous prenez un traitement pour la respiration (une pompe bleue de temps en temps) mais vous l'utilisez rarement. Vous êtes inquiet de cette fièvre prolongée. Si on vous demande : dyspnée modérée (vous essoufflez à l'effort), pas de vomissements, pas de diarrhée, mal de tête modéré. Comportement : légèrement anxieux mais lucide et coopérant.
Anamnèse attendue
- Début, évolution et contexte (fièvre, toux, douleur thoracique, facteur déclencheur)
- Caractéristiques des crachats (couleur, volume, sang ?)
- Dyspnée associée (effort ? repos ?)
- Douleur pleurale (unilatérale, position)
- Antécédents respiratoires (asthme, BPCO, TB, pneumopathies antérieures)
- Statut vaccinal (grippe, pneumocoque, RRO, COVID)
- Expositions professionnelles et/ou environnementales
- Tabagisme quantifié (paquets-années)
- Médicaments en cours
- Signes généraux : frissons, sueurs, perte de poids récente
- Signes digestifs ou neurologiques associés
Examen clinique attendu
- Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation O₂, tension artérielle, température
- Aspect général (dyspnéique, cyanose, sueurs)
- Auscultation pulmonaire bilatérale : foyer de crépitants/rales fins à la base droite, diminution du murmure vésiculaire droit, possibles sibilances du côté gauche
- Percusson thoracique : matité à la base droite (consolidation)
- Murmure vésiculaire : diminué à la base droite
- Fréquemment : toux provoquée par la palpation
- Examen cardiaque : rechercher un frottement pleural (rare mais possible)
- Pas de signes méningés ni d'exanthème
Paraclinique justifiée
- Radiographie thorax (postéro-antérieure + profil) : opacité alvéolaire basale droite, consolidation lobaire (diagnostic de présomption)
- Numération-formule leucocytaire : leucocytose avec prédominance des neutrophiles
- CRP/PCT : marqueurs inflammatoires élevés
- Bilan biochimique minimal : créatinine, électrolytes, glucose
- Gaz du sang artériel : si saturation basse ou détresse respiratoire
- Hémocultures × 2 (avant tout antibiotique) : identifier le pathogène
- Antigen urinaire pneumocoque/legionelle : optionnel selon contexte clinique
- Sérologie grippe/COVID si contexte hivernal
Diagnostic attendu
Pneumonie bactérienne communautaire basale droite, présomptif agent Streptococcus pneumoniae. Le diagnostic s'appuie sur la triade fièvre + toux productive + douleur pleurale, l'examen retrouvant une consolidation thoracique (foyer de crépitants + matité + diminution MV), et la radiographie montrant une opacité alvéolaire basale. Le tabagisme et l'absence de vaccination sont des facteurs de risque identifiés.
Prise en charge attendue
**Antibiothérapie :
- Hospitalisation si critères de gravité (fréquence respiratoire >30, PaO₂ <60 mmHg, choc, confusion, comorbidités)
- Première intention : amoxicilline 3 g/j IV ou per os (si pneumonie légère-modérée et good compliance) OU céphalosporine C3G IV si hospitalisation
- Couverture anti-pneumocoque et anti-Haemophilus
- Durée : 7–10 jours
**Symptomatique :
- Antipyrétiques (paracétamol), AINS si pas de contre-indication
- Oxygène (cible SpO₂ >92%) si besoin
- Mobilisation, kinésithérapie respiratoire pour drainage
- Arrêt du tabac (counselling)
**Vaccination :
- Prévoir vaccin pneumococcique (PCV15 ou PPSV23 selon calendrier) après guérison
- Vaccin grippe
**Suivi :
- Contrôle clinique à 48–72 h : amélioration fièvre et symptômes
- Radiographie de contrôle après guérison clinique (4–6 semaines) chez fumeur pour exclure lésion sous-jacente
- Test de dépistage du cancer du poumon ultérieur si cumul exposition tabac+professionnelle"
Items R2C couverts
- Item 174 : Infections pulmonaires de l'adulte (pneumonie, abcès)
- Item 292 : Prescription et surveillance des antibiotiques
- Item 323 : Examen du thorax et interprétation
Pièges classiques
- Oublier les hémocultures (prélèvement avant antibiotique) → ne pas identifier le pathogène
- Prescrire une fluoroquinolone d'emblée sans justification pneumo-cocci → résistances évitables
- Ne pas faire ou mal interpréter la radiographie thorax → diagnostic présomptif non confirmé
- Oublier le contrôle radiologique à 6 semaines chez fumeur → lésion pulmonaire sous-jacente non dépistée
- Négliger la vaccination post-épisode → risque récurrence
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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