Femme 70 ans dyspnéique avec matité et antécédents tabagiques
Patient 70 ans, femme — Service de médecine interne / Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Dubois, 70 ans, consulte pour dyspnée progressive depuis 3 semaines. Ancienne fumeuse (30 paquets-années, arrêt 5 ans). À l'examen initial : matité de la base droite, diminution des murmures vésiculaires. L'étudiant doit réaliser l'anamnèse complète, l'examen physique systématisé, et proposer un plan diagnostique justifié (évoquer le diagnostic, hiérarchiser les examens, interpréter les premiers résultats disponibles).
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme Dubois, 70 ans, retraitée d'une banque. Vous avez fumé 1,5 paquet par jour pendant 20 ans, arrêté il y a 5 ans. Depuis 3 semaines, vous avez une dyspnée progressive (escaliers deviennent difficiles, repos allongé). Depuis une semaine, toux sèche sans expectoration. Pas de fièvre. Vous avez perdu 3 kg en 2 mois sans régime intentionnel (mentionnez-le spontanément si l'étudiant vous demande si vous avez d'autres symptômes). Pas de douleur pleurale franche, mais gêne vague au flanc droit. Antécédents médicaux : hypertension artérielle traitée (perindopril 4 mg), pas de diabète. Traitements : antihypertenseur. Vous habituez en région parisienne, pas de contact TB connu, pas de voyage récent. Comportement : légèrement anxieuse (dyspnée = peur du cancer), mais coopérative et claire dans vos réponses.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise : depuis quand, progression, déclencheur?
- Contexte : dyspnée d'effort vs. repos, orthopnée, PNP, nycturie?
- Symptômes associés : toux, expectoration, hémoptysie, douleur thoracique, fièvre?
- Antécédents tabagiques détaillés : quantité, durée, arrêt
- Perte de poids : oui/non, durée, chiffrage
- Antécédents médicaux complets : cardiaques, respiratoires, TB, cancers
- Médicaments : inhibiteurs ECA, bêtabloquants, diurétiques?
- Facteurs de risque : exposition professionnelle (amiante?), alcool
- Voyage, séjour endémique
- Symptômes B : sueurs nocturnes?
Examen clinique attendu
- Général : fréquence respiratoire, SpO2, PA, FC
- Inspection thoracique : asymétrie, tirage, cyanose
- Palpation : frémitus, asymétrie
- Percussion : matité base droite (comparer côté gauche), sonorité base gauche
- Auscultation pulmonaire : diminution ou absence MV base droite, crépitants bilatéraux?
- Auscultation cardiaque : bruits du cœur, souffle?
- Membres inférieurs : œdèmes, signe de Goddet
- Foie : hépatomégalie, hépatojugulaire
- Cou : JVD
- Examen général : recherche d'adénopathies, perte de poids visible
Paraclinique justifiée
- Radiographie thorax (face + profil) : épanchement pleural base droite, opacité du champ pulmonaire droit, chercher nodule
- TDM thorax/abdomen/pelvis avec IV : caractériser lésion pulmonaire (localisation, taille, type), confirmer épanchement, rechercher adénopathies médiastinales, métastases hépatiques, osseuses
- Échographie pleurale : confirmer épanchement (biométrie), guide pour ponction
- Ponction pleurale + analyse : sérologie (protéines, LDH), cellularité, cytologie (recherche cellules malignes), culture (bactéries, mycobactéries)
- BNP ou NT-proBNP : si suspicion IC associée
- Bilan cardiopulmonaire : ECG (chercher arythmie, signes d'IC), éventuellement échocardiographie
- Gaz du sang : si SpO2 < 90%
- NFS, CRP : chercher infection
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est **cancer du poumon (adénocarcinome ou autre type) avec épanchement pleural malin**. Justification : femme 70 ans, antécédents tabagiques significatifs (30 paq/an), dyspnée progressive associée à perte de poids sur 2 mois, matité pleurale, histoire chronique sur 3 semaines. Le diagnostic différentiel inclut insuffisance cardiaque avec épanchement transsudatif (mais perte de poids, pas d'orthopnée majeure plaide contre), infection (pneumonie communautaire, TB : mais pas de fièvre, pas de contexte épidémiologique clair), embolie pulmonaire (dyspnée aiguë moins probable ici), cirrhose (pas mentionnée). La TDM et l'analyse du liquide pleural sont décisifs.
Prise en charge attendue
1. **Stabilisation initiale** : oxygénothérapie si SpO2 < 90%, position semi-assise
2. **Diagnostic confirmateur rapide** :
- TDM thorax/abdomen/pelvis en urgence (semaine 1)
- Échographie pleurale + ponction pleurale dès que possible
- Analyse complète liquide pleural (cellules, protéines, cytologie, cultures)
3. **Bilan d'extension** : si malignité confirmée en cytologie → PET-scan, scintigraphie osseuse
4. **Traitement** :
- Selon histologie et staging : chimiothérapie ± immunothérapie, radiothérapie, chirurgie si résécable
- Drainage épanchement si symptomatique : ponction évacuatrice répétée ou drainage chest tube, talcage pleural si récurrence
5. **Suivi** : pneumo-oncologue, radiothérapeute-oncologue, médecine palliative
6. **Support** : dénutrition (apports protéiques), assistance sociale, accompagnement psychologique
Items R2C couverts
- Item 118 - Épanchement pleural
- Item 229 - Cancer du poumon
- Item 248 - Nodule pulmonaire découvert à l'imagerie
- Item 350 - Dyspnée
- Item 222 - Tumeurs malignes : épidémiologie, dépistage, diagnostic, traitement, palliation
Pièges classiques
- Attribuer la dyspnée à une simple insuffisance cardiaque sans explorer la lésion pulmonaire (IC et cancer peuvent coexister)
- Ne pas demander les antécédents tabagiques en détail ou les sous-estimer
- Faire une RX thorax seule et ne pas escalader vers TDM rapidement en cas de suspicion maligne
- Négliger d'analyser le liquide pleural (cytologie, protéines, LDH) — c'est l'examen clé pour distinguer exsudat/transudat et malignité
- Oublier le bilan d'extension (PET-scan, Os) avant de proposer une chimiothérapie
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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