Hémoptysies récidivantes et toux chronique chez fumeur 60 ans
Patient 60 ans, homme — Service de Pneumologie — consultation externe urgence. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Jean C., 60 ans, fumeur actif 40 PA, consulte pour hémoptysies récidivantes depuis 3 semaines associées à toux chronique de 3 mois et dyspnée d'effort progressive. Amaigrissement non intentionnel (~3-4 kg en 2 mois) et fatigue rapportés. L'étudiant doit réaliser anamnèse complète explorant tabagisme, chronologie, signes généraux, examen clinique approfondi avec recherche de signes d'extension, proposer bilan paraclinique justifié et évoquer diagnostics principaux et différentiels.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Jean C., 60 ans, retraité depuis 5 ans (ancien ouvrier usine textile). Vous êtes inquiet. Il y a 3 semaines, hémoptysies lors de toux matinale — crachats hématiques 5-10 ml quotidiens. Avant, toux sèche depuis 2-3 mois, progressive. Depuis 2-3 semaines : essoufflement à l'effort (escaliers, marche rapide) — c'est nouveau. Vous avez remarqué perte de poids : pantalons plus lâches, environ 3-4 kg sur 2 mois. Fatigue augmentée récemment. Douleur thoracique légère, plutôt latérale gauche, aggravée par respiration profonde ou toux. Pas de fièvre visible, pas de sueurs nocturnes spontanément (répondez 'je ne sais pas' si demandé précisément). Tabagisme : 40 ans, 1 paquet/jour, fumeur actif actuellement. HTA stable sous enalapril depuis 10 ans. Pas d'autres antécédents. Pas d'exposition professionnelle actuelle. Comportement : inquiet, légèrement anxieux (pense peut-être au cancer). Répondez précisément si questionné, donnez détails supplémentaires si demandés. Ne mentionnez pas spontanément symptômes cachés — étudiant doit les rechercher.
Anamnèse attendue
- Hémoptysies : date début (3 semaines), fréquence (quotidienne matinale), volume estimé (ml), évolution (progressive/stable), signes associés
- Toux : date début (3 mois avant), type (sèche/productive), sévérité, facteurs aggravants
- Dyspnée : date début, contexte (effort/repos/nuit), stade sévérité, facteurs aggravants
- Amaigrissement : quantité (kg), durée (mois), intentionnel ou involontaire, mouvements du poids
- Fièvre, frissons, sueurs nocturnes, douleur thoracique : préciser absences ou présences, caractéristiques
- Tabagisme détaillé : âge début, nombre cigarettes/jour, durée totale, statut actuel, tentatives sevrage
- Antécédents personnels : TB, maladie pulmonaire chronique, affection cardiaque, cancers
- Antécédents familiaux : cancers pulmonaires ou autres, TB
- Profession actuée et antérieure : expositions (amiante, poussières, toxiques)
- Allergies médicamenteuses, alcool, drogues
- Retentissement fonctionnel et psychologique : inquiétudes, impact travail/loisirs
Examen clinique attendu
- Constantes : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire (tachypnée ?), SpO2 (hypoxémie ?), température
- Inspection : morphologie thoracique, cicatrices, asymétries, ampliation respiratoire, signes dyspnée
- Palpation : expansibilité pulmonaire symétrique ?, frémitus vocaux, points douloureux, masses
- Percussion : sonorité (matité vs hypersonorité ?), délimitations normales ?, foyers de diminution
- Auscultation : murmure vésiculaire (normal, diminué, absent ?), bruits surajoutés (crépitants, sibilants, ronchi), foyer de silence
- Ganglions : sus-claviculaires, axillaires, inguinaux (adénopathies ?)
- Abdomen : hépatomégalie, splénomégalie, ascite (signes extension viscérale ?)
- Extrémités : doigts en baguettes de tambour, acropathies (syndromes paranéoplasiques ?)
- État général : cachexie, perte de masse musculaire, état nutritionnel
Paraclinique justifiée
- Radiographie thorax : dépistage initial, aspect nodule/masse/opacité, épanchement, atélectasie
- TDM thorax avec contraste : examen de référence, caractérisation lésion, extension locale, ganglions médiastinaux, épanchement pleural
- Fibroscopie bronchique : biopsie/brossage si lésion endobronchiale visible, ou biopsie transthoracique sous CT si lésion périphérique, pour diagnostic histopathologique
- Biologie : NFS (anémie ?), plaquettes, fonction rénale, LDH (marqueur pronostic), électrolytes
- Gasométrie artérielle : si dyspnée significative ou SpO2 < 90% (évaluer insuffisance respiratoire)
- Sérologies tuberculose : si TB considérée en différentiel (contexte, antécédents)
- Bilan d'extension (si cancer confirmé) : TDM abdominopelvien, scintigraphie osseuse ou TEP-FDG, IRM cérébrale
Diagnostic attendu
Cancer bronchique primitif (histologie : adénocarcinome, carcinome épidermoïde ou petites cellules à confirmer) est le diagnostic principal. Hémoptysies + tabagisme lourd (40 PA) + toux chronique + amaigrissement + dyspnée progressive = présentation classique. Diagnostics différentiels impératifs : tuberculose (contexte épidémiologique, lésion apicale), bronchectasies (toux chronique productive), embolie pulmonaire (dyspnée, hémoptysie possible mais rarement isolée), infarctus pulmonaire (en cas EP), infection respiratoire aiguë (pneumonie, abcès), aspergillome (si antécédent cavité).
Prise en charge attendue
**Diagnostic :**
- TDM thorax avec contraste en urgence (examen clé de confirmation)
- Fibroscopie bronchique ± biopsies si lésion visible, sinon biopsie transthoracique CT-guidée
- Confirmation histopathologique obligatoire avant traitement
**Bilan d'extension :**
- TDM abdominopelvien (foie, surrénales, ganglions rétropéritonéaux)
- Scintigraphie osseuse ou TEP-FDG (dépistage métastases osseuses, ganglionnaires, systémiques)
- IRM cérébrale (métastases cérébrales, fréquentes)
**Symptomatique :**
- Oxygène si SpO2 < 90% (objectif 94-98%)
- Antitussifs prudents si toux invalidante (codéine, dextrométorphane)
- Correction anémie si présente
**Orientation :**
- Avis oncologie/chirurgie thoracique urgent : stadification TNM, proposition thérapeutique (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, immunothérapie)
- Admission unité soins oncologiques ou hospitalisation
**Prévention/Support :**
- Conseils sevrage tabagique (essentiel même post-diagnostic)
- Support psychosocial et socio-professionnel
Items R2C couverts
- Item #243 : Tumeurs du poumon, cancer bronchique primitif
- Item #317 : Infections respiratoires communautaires et nosocomiales (diagnostic différentiel)
- Item #303 : Tuberculose et infections mycobactériennes (diagnostic différentiel)
- Item #328 : Embolie pulmonaire et thromboembolie veineuse (diagnostic différentiel)
Pièges classiques
- Attribuer hémoptysies à simple bronchite ou infection bénigne sans évoquer cancer — fausse sécurité dangereuse
- Sous-estimer tabagisme : ne pas quantifier pack-années (40 PA = risque cancer très élevé)
- Négliger signes généraux (amaigrissement, fatigue) : présents et suggestifs d'affection systémique/malignité
- Oublier ou retarder TDM thorax — c'est l'examen clé de confirmation et caractérisation
- Ne pas rechercher métastases à l'examen (ganglions, hépatomégalie, doigts baguettes) — impact pronostic majeur
- Penser TB unlikely sans facteur risque apparent — tuberculose reste diagnostic différentiel prioritaire
- Négliger fibroscopie bronchique pour diagnostic histopathologique — essentiel avant traitement
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