Exacerbation aiguë de BPCO + infectieuse chez homme 70 ans
Patient 70 ans, homme — Urgences, triage CCMU 3. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient BPCO connu depuis 15 ans (FEV1 42% théorique), ancien fumeur 45 paquets-années, qui arrive aux Urgences pour dyspnée d'aggravation progressive sur 5 jours associée à une toux productive avec expectoration purulente jaune-verdâtre. FC 110/min, FR 28/min, SaO2 88% à l'air ambiant. L'étudiant doit réaliser un diagnostic, stratifier la gravité et proposer une prise en charge adaptée en suspect d'exacerbation infectieuse.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. Dupont, 70 ans, retraité. Vous avez une BPCO diagnostiquée depuis 15 ans pour laquelle vous prenez régulièrement un bronchodilatateur (Spiriva®). Depuis 5 jours, votre essoufflement s'est aggravé, vous ne montez plus les escaliers sans vous arrêter. Depuis 3 jours, vous toussez beaucoup, vous expectorez du mucus jaune-verdâtre. Vous avez un peu de fièvre (39°C ce matin). Vous êtes inquiet, dyspnéique au repos, vous préférez rester assis. Vous niiez les douleurs thoraciques mais si l'étudiant demande précisément, vous signalez une légère gêne thoracique antérieure à la toux. Vous fumez toujours 5-10 cigarettes/jour. Vos jambes ne gonflent pas. Vous avez une tension normale d'habitude. Vous n'avez pas d'allergies déclarées. Dernier exacerbation BPCO il y a 1 an traité en ambulatoire.
Anamnèse attendue
- Contexte d'apparition et évolution (durée, progressivité)
- Caractéristiques de la dyspnée (effort/repos, position, facteurs déclencheurs)
- Toux (productivité, aspect des expectorations, hémoptysie ?)
- Symptômes associés : fièvre, douleur thoracique, œdèmes, palpitations
- Facteurs de risque d'infection : environnement, exposition, contacts malades
- Antécédents BPCO : FEV1 antérieur, exacerbations antérieures, traitements de fond
- Tabagisme actuel/arrêt
- Autres pathologies (diabète, IRC, cardiopathie)
- Signes d'insuffisance cardiaque droite (dysfonction cor pulmonale)
- Vaccination grippal/pneumocoque
Examen clinique attendu
- Signes vitaux : FC, FR, TA, température
- Inspection : polypnée, tirage intercostal, cyanose, respiration labiale froncée ?
- Palpation : fremitus vocal, respiration saccadée
- Percussion : hyperrésonance (emphysème), foyers de matité (consolidation ?)
- Auscultation : diminution du murmure vésiculaire diffus, crépitants bilatéraux (surtout bases), sibilances, wheezing ?
- Examen abdominal/œdèmes : évaluer cor pulmonale chronique
- Signes généraux : confusion ?, astérixis ?
Paraclinique justifiée
- Gaz du sang veineux ou artériel : pH, PaCO2, PaO2, HCO3- (hypercapnie ?)
- Numération formule : leucocytes, signature infectieuse
- Biochimie : urée, créatinine (état rénal), glucose, électrolytes
- Radiographie thorax : densités alvéolaires (pneumonie) vs emphysème/bullae, cardiomégalie, épanchement pleural ?
- ECG : arythmies, signes d'ischémie, signes cor pulmonale
- Procalcitonine ou CRP : marqueur infectieux
- Culture de crachat si possible
- Avis spécialisé pneumo/réanimation si doute sur prise en charge ventilatoire
Diagnostic attendu
Exacerbation aiguë de BPCO compliquée d'une surinfection bronchique (probable bronchite infectieuse aiguë ou pneumonie). Justification : BPCO connu, dyspnée d'aggravation rapide, expectoration purulente, fièvre modérée, antécédents tabagiques. Diagnostic différentiel : pneumonie franche (opacité radiologique), embolie pulmonaire (contexte moins évocateur), insuffisance cardiaque aiguë (pas de signe d'œdème), exacerbation asthmatique (moins probable chez homme âgé BPCO).
Prise en charge attendue
**Oxygénothérapie prudente** : débuter à bas débit (1-2 L/min via lunettes) pour maintenir SaO2 88-92% (risque suppression drive hypoxique en BPCO). Gaz du sang de contrôle à 1h.
**Traitement bronchodilatateur** : corticoïdes IV (méthylprednisolone 1-2g/j) + bêta-2 mimétiques aérosol (salbutamol) ± anticholinergiques, répétés 2-4/h les premières 24h.
**Antibiothérapie** : suspect surinfection bactérienne → amoxicilline-acide clavulanique OU fluoroquinolone respiratoire (lévofloxacine) pendant 7-10 jours.
**Monitoring** : SaO2 continue, FR, pH (risque acidose hypercapnique), surveillance clinique toutes les 4h.
**Autres** : kinésithérapie respiratoire, hydratation IV équilibrée, abstinence tabagique, avis réanimation si dégradation ou acidose hypercapnique pH < 7.25.
**Sortie** : si amélioration clinique et SaO2 stable, orientation ambulatoire avec relais antibiotique oral, corticoïdes taper PO, suivi pneumo J+7.
Items R2C couverts
- Item 180 : Dyspnée aiguë et chronique
- Item 198 : Insuffisance respiratoire aiguë et chronique
- Item 199 : BPCO et emphysème
- Item 197 : Infections respiratoires basses (pneumonies, bronchites)
- Item 337 : Antibiothérapie adaptée (infections respiratoires)
Pièges classiques
- Oxygène à haut débit → risque suppression drive hypoxique et apnée (piège classique BPCO)
- Oublier l'antibiothérapie → évolution vers pneumonie franche ou sepsis
- Négliger la radiographie thorax → méconnaître une pneumonie concomitante justifiant une escalade thérapeutique
- Mauvaise interprétation gaz du sang : acidose hypercapnique progressive signe de épuisement ventilatoire → intubation urgente
- Diagnostic différentiel absent : embolie pulmonaire, infarctus antérieur, décompensation cardiaque
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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