Crise d'asthme aiguë modérée-sévère avec tirage généralisé
Patient 25 ans, femme — Service des Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Sarah, 25 ans, asthmatique depuis l'enfance, se présente aux urgences pour dyspnée progressive depuis 3-4 heures non soulagée par ses inhalateurs personnels. À l'inspection : dyspnée de repos, parole par phrases courtes, tirage sous-costal et sus-claviculaire visible, sibilants diffus entendus de loin. Vous devez l'évaluer rapidement, évaluer la gravité objective, proposer un traitement d'urgence adapté et justifier votre stratégie thérapeutique et de suivi.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Sarah, 25 ans, infirmière de bloc opératoire. Asthmatique depuis l'âge de 8 ans, mal contrôlé ces derniers mois (traitement de fond oublié, non renouvelé). Ce matin, légère toux sèche au réveil (probablement pollen de graminées - vous êtes allergique). En fin de matinée, dyspnée progressive : vous avez utilisé votre salbutamol 2 fois sans soulagement durable. Maintenant vous respirez difficilement même au repos, vous êtes essoufflée, vous parlez par phrases très courtes tant la dyspnée est importante. Légèrement anxieuse mais consciente. Actuellement vous ne prenez QUE du salbutamol rescousse. Vous ne travaillez pas aujourd'hui. Antécédents : allergie aux graminées et acariens confirmée, rhinite allergique persistante, pas d'intubation passée mais 2-3 crises par an depuis 3 ans. Vous ne fumez pas. Venez en voiture seule (decision non judicieuse). Comportement : légèrement agitée, cherche position semi-assise pour respirer.
Anamnèse attendue
- Début et évolution : âge diagnostic, crise première fois ou récurrente
- Traitement habituel : traitement de fond (ICS, LABA, LTRA) vs rescousse salbutamol seul
- Nombre crises par an et gravité précédentes (intubation, réanimation, hospitalisation)
- Facteur déclenchant identifié : infection virale, allergie saisonnière, effort, exposition professionnelle, oubli traitement
- Symptômes : toux sèche vs productive, fièvre, rhinite concomitante, urticaire
- Allergies : confirmées (IgE médiation) vs intolérances, à quoi précisément
- Profession : exposition chimiques, poussières, irritants (bloc opératoire)
- Tabagisme patient et passif
- Dernier épisode de dyspnée : quand, traitement reçu, évolution
- Débitmètre personnel à domicile : utilisation régulière
Examen clinique attendu
- Fréquence respiratoire : compter sur 1 minute (normal <20, tachypnée >25)
- SpO2 air ambiant : note valeur exacte (peut être 92-95% dans crise modérée)
- Fréquence cardiaque et tension artérielle
- Inspection : position (demi-assise?), tirage sous-costal, sus-claviculaire, intercostal, bat ailes nez
- Palpation : frémitus vocal normal (ne change pas en asthme pur)
- Percussion : hyperrésonance (signe hyperinflation pulmonaire)
- Auscultation : sibilants (expiratoires puis bilatéraux), durée expiratoire allongée, NON silence auscultatoire (mauvais signe)
- Débitmètre de pointe : mesurer 3 fois, prendre meilleur, noter % théorique (gravité si <50%)
- Examen cardiaque : chercher souffle, arythmie (TEPD différentiel)
- Examen ORL : rhinite allergique, muqueuse pâle/oedématiée
Paraclinique justifiée
- Débitmètre de pointe SYSTÉMATIQUE (diagnostic + évaluation gravité + suivi traitement) : baseline <50% = sévère, 50-70% = modérée
- Oxymétrie : SpO2 basal puis post-O2 si <90%
- Radiographie thoracique PA+profil : éliminer pneumothorax (risque en crise grave), infiltrats, atélectasies, bronchialectasies, alternative diagnostic
- Gaz artériel si : SpO2 <92%, signes sévérité évidents, ou suspicion hypercapnie (CO2 élevé = très mauvais signe)
- NFS : évaluer leucocytose si infection concomitante
- EFR spirométrie (post-traitement stabilisé) : évaluer VEMS, baseline
- Sérologies si première crise : IgE spécifiques pollens/acariens
Diagnostic attendu
Crise d'asthme aiguë modérée à sévère provoquée par rhinite allergique saisonnière (exposition pollens graminées) chez patiente asthmatique insuffisamment contrôlée (absence traitement de fond depuis oubli renouvellement). Critères gravité : dyspnée de repos, tirage généralisé, parole par phrases courtes, débitmètre probablement 50-70%. Diagnostic différentiel à éliminer systématiquement : anaphylaxie (pas urticaire/angioedème), inhalation corps étranger (absence antécédent), TEPD (absence facteur risque thromboembolique), oedème allergique laryngé (pas dysphagie/voix nasillarde), pneumothorax (radio).
Prise en charge attendue
**Urgence (0-30 min) :**
- Position demi-assise immédiate
- Oxygène : débuter si SpO2 <90% (cible SpO2 94-98%)
- Salbutamol inhalé (β2 court action) : 2-4 bouffées chambre d'inhalation, répéter 15-20 min pendant 1-2h selon réponse
- Corticostéroïdes systémiques OBLIGATOIRES : méthylprednisolone 40-60 mg IV OU prednisone 50 mg PO (même aux urgences, prévient rechute)
**Suivi-monitoring (30 min à 2h) :**
- Débitmètre avant/après chaque nébulisation
- Auscultation pulmonaire répétée (disparition sibilants = bon; silence = mauvais)
- SpO2 continu ou 30-60 min
- Évaluation réponse (amélioration débitmètre, tirage ?) → décision hospitalisation
**Critères hospitalisation :**
- Débitmètre <50% après 2h traitement intensif
- SpO2 <92% sous O2
- Épuisement respiratoire, altération conscience
- Facteurs risque forme sévère/fatale (précédent intubation, compliance)
**Sortie urgences (si amélioration) :**
- Instaurer traitement de fond : ICS (beclométasone, fluticasone) ±LABA selon asthme intermittent/persistant
- Renouveler salbutamol rescousse
- Plan d'action écrit (débitmètre seuil alerte, quand consulter)
- Suivi médecin traitant 48-72h
- RDV pneumologue si asthme non contrôlé
**Éducation :**
- Technique inhalateur (chambre d'inhalation)
- Observance traitement de fond (clé prévention)
- Identification facteurs déclenchants (pollens, acariens)
Items R2C couverts
- Item 206 : Asthme de l'enfant et de l'adulte
- Item 226 : Dyspnée aiguë
- Item 328 : Crise d'asthme aiguë
Pièges classiques
- Confondre gravité : crise légère vs sévère → sous-traiter (oublier O2 ou corticostéroïdes)
- Oublier débitmètre de pointe → pas d'objectivation obstruction ni évaluation réponse traitement
- Silence auscultatoire pris pour amélioration (poumons VIDES = mauvais signe, nécessite escalade traitement)
- Prescrire LABA seul sans ICS pour traitement fond → garantit rechute J2-3
- Oublier corticostéroïdes systémiques → taux rechute 50% même sortie urgences
- Diagnostic différentiel fantaisiste sans justification (TEPD sans DVT, anaphylaxie sans urticaire) → retard traitement
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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