Nourrisson avec fractures multiples : suspecter la maltraitance
Patient 8 ans, femme — Urgences pédiatriques - CHU. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Lucie, 8 mois, amenée par sa mère aux urgences pour irritabilité et refus de prendre appui sur les jambes depuis 3 jours, après une prétendue chute du canapé. Mère anxieuse, discours vague et peu cohérent. À l'examen, vous notez des ecchymoses d'âges différents et une hygiène approximative. Vous devez évaluer les circonstances du traumatisme, rechercher systématiquement les signes de maltraitance, et mettre en place la prise en charge protectrice appropriée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes la mère, 27 ans, monoparentale depuis peu avec un nouveau compagnon depuis 1 mois. Vous dites que Lucie est tombée du canapé mardi vers 15h (chute 'de 50 cm'). Vous l'aviez laissée 'une seconde' pour répondre au téléphone. Depuis, elle pleure beaucoup et refuse de mettre ses jambes par terre. Hygiène approximative : rougeur fessier depuis 2 semaines, couche peu changée. Si l'étudiant demande précisément les circonstances, devenez vague, les détails varient (d'abord 'une seconde', puis 'plusieurs minutes'). Face aux ecchymoses visibles : 'Oui, elle s'est fait mal en tombant'. Si pressan sur la vie au domicile, vous craquuez : 'Ça va pas très bien, le compagnon peut être violent avec moi parfois'. Comportement anxieux, regard fuyant, sourire crispé. Pas d'antécédent médical. Grossesse et naissance normales.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes du trauma : heure précise, hauteur, surface de chute, témoin, perte de conscience, vomissements
- Autres traumatismes antérieurs ou chutes
- Localisation et ancienneté des douleurs
- Développement psychomoteur : position assise autonome ? marche ?
- Alimentation et appétit
- Antécédents : fracture, trouble de coagulation, maladie métabolique/génétique
- Situation socio-familiale : monoparentale ? nouveau conjoint ? violences conjugales ?
- Soutien social : suivi PMI ?
- Hygiène au domicile et surveillance parentale
- Exposition à violence/maltraitance antérieure
- État général : fièvre, raideur nuque ?
Examen clinique attendu
- Inspection générale : ecchymoses d'âges différents (bleu récent vs jaune-marron de 7-10 jours), localisation suspecte, aspect dénutrition, hygiène
- Palpation thorax : sensibilité des côtes antérieures (fractures de côtes = très suspectes en non-accidentel)
- Examen des membres : edème, déformation, point douloureux, mobilisation prudente
- Examen abdominal et génital/anal : signes de trauma
- Examen neurologique complet : conscience, réactivité, symétrie faciale, fontanelle bombée, motricité, réflexes, signes ICP
- Fond d'œil : recherche hémorragies rétiniennes (marqueur abus sévère)
- Examen oreilles : hématome tympanique
- Mesure poids/taille : retard croissance ?
Paraclinique justifiée
- Radiographies : bassin, fémurs, tibias, thorax (6 clichés), crâne, humérus, avant-bras
- Scanner thoracique si doute fractures côtes (plus sensible que radios)
- Scanner crânien ± IRM si suspicion hémorragie intracrânienne (hématome sous-dural classique)
- Ophtalmologie : fond d'œil professionnel
- Biologie : formule sanguine (anémie ?), TP/TCA, plaquettes, albumine (malnutrition)
- Photos médicales officielles de toutes lésions (document médico-légal)
- Sérologies (VIH, syphilis) selon contexte
- Calcémie/phosphatases si rickets suspecté
Diagnostic attendu
Suspicion de maltraitance infantile (abus physique répété) : (1) fractures multiples d'âges différents chez nourrisson immobile (8 mois ne marche pas : chute peu plausible), (2) discours parental incohérent et changements de version, (3) ecchymoses d'âges différents, (4) hygiène approximative, (5) contexte socio-familial à risque (violence conjugale, isolement). Fractures métaphysaires et de côtes antérieures hautement évocatrices de non-accidentel.
Prise en charge attendue
**Urgence médico-légale et protection :**
- Hospitalisation obligatoire pour protection et enquête
- Signalement SANS DÉLAI : CRIP (Cellule Recueil Informations Préoccupantes) / parquet / police
- Contact immédiat Service Protection Enfance / ASE
- Photos officielles de toutes lésions (dossier médico-légal)
- Enregistrement écrit exact des déclarations parentales
**Traitement médical :**
- Antalgésie adaptée (paracétamol ± morphine)
- Immobilisation des fractures
- Suivi orthopédique
- Optimisation nutritionnelle si carences
**Investigations :**
- Radiographies complètes dans 48h
- Examen ophtalmologique obligatoire
- Consultation pédiatre maltraitance si disponible
**Suivi social :**
- Visite domicile par ASE
- Évaluation fratries
- Mesures protection (retrait autorité parentale temporaire si nécessaire)
Items R2C couverts
- Item 63 : Maltraitance de l'enfant - repérage et conduite à tenir
- Item 65 : Fractures simples et multiples de l'enfant
- Item 324 : Signalement et protection de l'enfant en danger
- Item 142 : Complications de l'immobilité
Pièges classiques
- Croire l'histoire parentale sans doute et sans relever les incohérences
- Oublier d'examiner complètement pour autres signes maltraitance (général, génital, examen ICP)
- Ne pas radiographier le squelette entier (manquer fractures occultes)
- Sauter l'examen neurologique et fond d'œil (manquer hémorragie intracrânienne)
- Hésiter à signaler 'en attendant les résultats' → retard critique de protection
- Documenter insuffisamment (pas de photos, pas d'enregistrement écrit des déclarations)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.