Fièvre et éruption chez enfant 5 ans : urgence diagnostique
Patient 5 ans, femme — Urgences pédiatriques. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Léa, 5 ans, présentée par sa mère aux Urgences pour fièvre et apparition d'une éruption cutanée depuis ce matin. Début il y a 3 jours par une pharyngite fébrile (39,5°C). L'enfant a refusé école et garde aujourd'hui. Pas d'antécédent notable, vaccinée à jour (ROR inclus). L'étudiant doit : recueillir une anamnèse complète distinguant les symptômes de début vs. apparition de l'éruption, réaliser un examen clinique complet cutanéo-ORL, proposer le diagnostic principal et orienter la prise en charge (diagnostic rapide, antibiothérapie, prévention des complications).
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes la mère de Léa, 5 ans. Léa a commencé dimanche à se plaindre de mal à la gorge, avec fièvre (vous l'avez mesurée à 39,5°C). Depuis dimanche, elle est fatiguée, a peu mangé, ne voulait pas aller à l'école. Ce matin, vous avez remarqué une éruption rouge sur son tronc et ses bras, qui 'a l'air de petits boutons'. Léa se gratte un peu. Elle a eu des contacts à la crèche il y a 1 semaine (un enfant malade, vous ne savez pas quoi). Aucun médicament avant ce matin (vous aviez donné du paracétamol hier soir). Pas d'allergie connue. Elle a eu sa varicelle et tous ses vaccins (ROR à 12 mois, rappels faits). Vous êtes inquiète : 'est-ce grave, docteur ?' Léa elle-même est fiévreuse, un peu agitée, la gorge lui fait mal, elle a soif mais avale difficilement. Elle demande sa maman régulièrement. Langage : mère parlant français standard, un peu anxieuse ; Léa parle français courant mais termes enfantins.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise : début des symptômes ORL (jour/heure), apparition de l'éruption (jour/heure)
- Symptômes ORL : maux de gorge, dysphagie, otalgie, dysphonie
- Caractères de la fièvre : pic, continuité, frissons
- Antécédents : contact avec cas similaire, exposition en crèche/école, maladies infectieuses antérieures (ROR, varicelle, coqueluche)
- Vaccinations : ROR, Dtpolio, couverture vaccinale
- Symptômes systémiques : nausées/vomissements, douleurs abdominales, arthralgies, manifestations neurologiques
- Traitement reçu et réponse
- Contexte familial : frères/sœurs, cohabitants avec infection récente
Examen clinique attendu
- Généralités : état général (aspect toxique/non-toxique), fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température actuelle
- Examen ORL : inspection cavité buccale (hypertrophie amygdalienne, exsudat blanc grisâtre ou fibrineux, pétéchies du palais), erythème pharyngé, état de la langue (langue framboisée typique), examen des ganglions cervicaux (taille, sensibilité, mobile/adhérent)
- Examen cutané : description précise de l'éruption (maculo-papuleuse fine, localisation : tronc, membres, épargne paumes/plantes/visage), caractère blanchissant à la vitropression, présence de desquamation (sillon de Pastia entre plis)
- Palais : pétéchies au palais mou
- Examen général : hépatomégalie, splénomégalie, recherche d'autres foyers d'infection, examen neurologique (notamment méningisme)
Paraclinique justifiée
- Test rapide streptococcique (TRS) : si disponible, sensibilité 90-95%, spécificité >95%
- Culture/ECBC si TRS négatif (sensibilité de référence)
- NFS avec formule : globules blancs (élévation attendue), formule leucocytaire
- CRP/PCT : élévation marquée attendue
- Streptodornase : peut être utile dans les formes compliquées
- Hémocultures : si suspicion de complications systémiques
- Éventuellement : sérologie Streptococcus pyogenes (ASO titre) pour diagnostic rétrospectif ou complication
- Échographie ou imagerie si suspicion d'abcès péri-amygdalien ou complication locale
Diagnostic attendu
Scarlatine (streptococcie à Streptococcus pyogenes – Groupe A). Diagnostic clinique basé sur : fièvre + pharyngite + éruption maculo-papuleuse fine épargnant paumes/plantes + langue framboisée + pétéchies palatines. Confirmation par test rapide streptococcique ou culture. La scarlatine est une manifestation systémique de la streptococcie avec toxine érythrogène. Les complications redoutées sont : rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite post-streptococcique, abcès péri-amygdalien.
Prise en charge attendue
**Traitement antimicrobien** :
- Première intention : Amoxicilline 50 mg/kg/jour (max 1,5 g/jour) EN 2-3 prises pendant 10 jours
- Alternative (allergie pénicilline) : Azithromycine 12 mg/kg/jour (max 500 mg) EN 1-3 prises pendant 5-10 jours
**Symptomatique** :
- Paracétamol 15 mg/kg/dose (max 60 mg/kg/jour) OU Ibuprofène 10 mg/kg/dose (max 40 mg/kg/jour)
- Hydratation orale (boissons froides, glaçons, yaourt)
**Prévention des complications** :
- Dépistage et traitement des contacts (crèche, fratrie)
- Éviction de la collectivité 24 h après début antibiotiques
- Surveillance des signes d'infection invasive (fièvre persistante, AEG, adénopathie très volumineuse → abcès)
**Information/Éducation** :
- Observance du traitement 10 jours (complétude pour prévenir RAA)
- Hygiène : couverture des mains lors de toux/éternuements
- Signe d'alerte : aggravation, dyspnée, asthénie persistante, œdèmes
Items R2C couverts
- item 8 : Argumenter l'attitude diagnostique et thérapeutique face à une infection streptococcique
- item 46 : Diagnostiquer une infection respiratoire haute et argumenter l'attitude thérapeutique
- item 99 : Argumenter l'antibiothérapie empirique et son adaptation
Pièges classiques
- Confondre avec roséole infantile (exanthème APRÈS chute fièvre, pas simultané) et prescrire attendre sans antibio
- Prescrire des antiviraux (aciclovir) en pensant à varicelle sans vérifier le contexte vaccinal et l'aspect de l'éruption
- Oublier le dépistage streptococcique rapide et retarder l'antibiothérapie > 24h (augmente risque RAA)
- Ne pas prescrire les 10 jours complets d'antibiotiques (risque récidive et RAA)
- Négliger la prévention : oublier de prescrire l'éviction de 24 h post-antibio et le traitement des contacts
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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