Bronchiolite virale chez nourrisson de 6 mois
Patient 6 ans, homme — Service des urgences pédiatriques. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Nourrisson de 6 mois présenté aux urgences pour toux et dyspnée sifflante depuis 2-3 jours, évoluant progressivement. Contexte: janvier, fratrie rhinopharyngite la semaine précédente. L'étudiant doit: (1) réaliser une anamnèse ciblée (contexte viral, évolution), (2) examiner l'appareil respiratoire et évaluer la sévérité, (3) proposer des investigations adaptées, (4) poser le diagnostic et proposer une prise en charge.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes la mère d'un bébé de 6 mois nommé Lucas, ramené aux urgences. Depuis jeudi dernier, il a développé une toux sèche puis productive, avec des "siflements" à la respiration qui vous inquiètent beaucoup. Il respire vite, surtout quand il s'agite ou crie. Fièvre modérée (38,2°C) le premier jour, disparue maintenant. Il mange moins bien (lait maternel), dort mal à cause de la toux. Pas de vomissements ni de diarrhée. Sa grande sœur (école maternelle) a eu un rhume similaire la semaine dernière. Le bébé n'a jamais eu d'eczéma ni d'allergie connue. Vaccination à jour (DTP, pneumo, rotavirus). Vous le décrivez comme "qui a du mal à respirer, ça gêne pour manger". Si on vous demande les antécédents respiratoires: aucune hospitalisation précédente, pas d'asthme familial connu. À l'abord: vous êtes inquiète mais coopérante, le bébé est agité mais calme avec la mère, légèrement pâle.
Anamnèse attendue
- Notion de contage viral/contextual (fratrie, collectivité, saison)
- Débuts et évolution des symptômes (durée, progressivité, déclencheurs)
- Caractère de la toux (sèche vs productive) et du sifflement
- Présence de fièvre, température maximale
- Retentissement alimentaire et du sommeil
- Dyspnée: signes de lutte, apnées, cyanose
- Antécédents respiratoires (asthme familial, bronchiolites antérieures, dysplasie si prématurité)
- Vaccinations et antécédents allergiques
- Contexte social (crèche, fratrie, cohabitation)
Examen clinique attendu
- État général: FC, FR, saturation O₂ (SpO₂ au doigt), température
- Signes de lutte respiratoire: tirage intercostal/sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire
- Auscultation pulmonaire: crépitants fins, sifflements diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire
- Aspect clinique: cyanose, pâleur, agitation ou somnolence
- Examen cardiovasculaire: tachycardie proportionnelle, pas de signe d'insuffisance cardiaque
- Saturation en air ambiant et réactivité
Paraclinique justifiée
- Radiographie thoracique: hyperdistension pulmonaire, atelectasies en bouchon muqueux, épaississement péribronchique, absence de consolidation (diagnostic différentiel pneumonie)
- Pas de prélèvement viral immédiat recommandé en routine (diagnostic clinique) sauf contexte particulier (hospitalisation prévue, immunodépression)
- NFS/CRP si suspicion de surinfection bactérienne (fièvre haute, aspect toxique) — ici probablement normal
- Gaz du sang si doute sur l'oxygénation ou sévérité (SpO₂ <90% en air ambiant, signes épuisement)
Diagnostic attendu
Bronchiolite virale aigüe (RSV probable). Justification: (1) contexte épidémiologique et saisonnier (hiver, contage fratrie), (2) symptomatologie: toux + dyspnée sifflante progressive typique, (3) tableau clinique: sifflements diffus à l'auscultation, signes de lutte obstructive, (4) imagerie: hyperdistension sans consolidation, (5) absence d'étiologie bactérienne/allergique évidente. Diagnostic différentiel à exclure: pneumonie bactérienne (pas de foyer consolide), asthme du nourrisson (moins probable première manifestation, contexte viral clair), allergie (moins probable age/contexte).
Prise en charge attendue
**Évaluation de sévérité:** SpO₂ <92% en air ambiant, signes de lutte sévère, incapacité alimentaire = hospitalisation.
**Prise en charge initiale (ambulatoire si légère):**
- Oxygénothérapie si SpO₂ <92% (objectif >95%)
- Supplémentation hydrique: réhydratation si déficit (oral/IV selon tolérance)
- Nursing: surélévation, position semi-assise, hygiène nasale (sérum physiologique), humidification air
- Pas de corticothérapie systématique (débat HAS, pas d'AMM nourrisson <1 an)
- Pas d'antibiotiques en première intention (viral)
- Monitoring: saturation, fréquence cardiaque/respiratoire, tolérance orale
**Hospitalisation si:** SpO₂ <92% persistante, apnées, signes épuisement, impossibilité hydratation, âge <3 mois ou facteurs de risque (cardiopathie, immunodépression, prématurité).
**Conseil parental:** durée 7-10 jours en règle, évolution favorable dans majorité cas, isolement gestes barrières pour fratrie.
Items R2C couverts
- Item 195 : Maladies infectieuses de l'enfant (infections virales respiratoires)
- Item 197 : Asthme et allergies de l'enfant (diagnostic différentiel)
- Item 319 : Prise en charge initiale des urgences pédiatriques (évaluation sévérité)
- Item 347 : Insuffisance respiratoire aigüe chez l'enfant (signes de lutte, oxygénothérapie)
Pièges classiques
- Confondre bronchiolite et asthme du nourrisson: la bronchiolite est virale, débute par rhinopharyngite et sifflements diffus; corticothérapie peu recommandée avant 1 an. Asthme = crise isolée, toux récidivante, réponse aux bêta-2-mimétiques.
- Prescrire des antibiotiques d'emblée: bronchiolite = infection virale, surinfection bactérienne rare sans fièvre/foyer consolide/toxicité. Antibiotiques seulement si suspicion pneumonie bactérienne.
- Négliger l'évaluation de sévérité et les signes de danger: signes de lutte sévère, apnées, SpO₂ <90%, incapacité alimentaire, somnolence = urgence hospitalisation + ventilation.
- Oublier l'isolement viral et les mesures hygiéniques: bronchiolite hautement contagieuse (RSV), transmission mains/gouttelettes, risque de transmission à fratrie/services.
- Penser automatiquement à la corticothérapie: débat HAS, peu d'AMM pédiatriques, bénéfice modeste et controversé chez nourrisson <1 an, non première intention.
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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