Lombalgie aiguë post-traumatique chez ouvrier du BTP
Patient 35 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Ouvrier du BTP 35 ans se présentant aux urgences pour une lombalgie aiguë survenue hier lors du port d'un sac de ciment. Douleur lombaire basse avec possible irradiation crurale. L'étudiant doit réaliser l'anamnèse complète, l'examen clinique neurologique et proposer une stratégie d'imagerie justifiée, ainsi que les premières mesures thérapeutiques.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes ouvrier maçon depuis 15 ans. Hier vers 16h, vous aviez un chantier de rénovation. Vous avez porté un sac de ciment (~40 kg) en vous penchant en avant sans plier les genoux - geste banal pour vous d'habitude. Soudain, une douleur violente au bas du dos. Vous avez continué 30 min puis vous êtes rentré. La nuit a été horrible : vous avez à peine dormi. Ce matin, même douleur, peut-être un peu moins intense. Vous notez une raideur extrême du dos. La douleur irradie un peu dans la fesse droite mais pas dans la jambe (à moins qu'on insiste). Vous déniez les brûlures mictionnelles et l'incontinence. Antécédents : quelques "crises de lumbago" tous les 2-3 ans mais sans consultation, réglées en 5-7 jours. Pas de maladie chronique. Tabagiste 10 paquets-année. Vous êtes inquiet et vous demandez une IRM "pour voir s'il y a rien de cassé". Votre langage est familier et pragmatique (pas médical). Vous dites "je peux pas me baisser" et "ça tire fort au bas du dos". Vous avez pris du paracétamol hier sans effet majeur.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes : moment, geste (port/rotation/flexion), charge portée
- Caractère de la douleur : localisation précise, type (aiguë/sourde), intensité (VAS/EVA 0-10), début brutal ou progressif
- Irradiations : trajet, intensité, signes de radiculalgie (picotements, brûlures)
- Signes d'alerte ("red flags") : troubles sensitifs périnéaux, incontinence urinaire/fécale, déficit moteur, fièvre, antécédent de cancer, corticothérapie au long cours
- Antécédents lombalgiques : fréquence, durée, prise en charge antérieure
- Facteurs de risque occupationnels : travaux répétitifs, vibrations, postures
- Retentissement : capacité à se lever, marcher, travailler
- Traitements essayés et réponse
- Contexte psychosocial : stress professionnel, crainte invalidité
Examen clinique attendu
- Inspection : attitudes antalgiques (flexion du tronc), asymétrie musculaire
- Palpation : points douloureux lombaires, contractures musculaires, arborisation veineuse abdominale anormale
- Mobilité lombaire : flexion antérieure (test de Schober ou doigts-sol), extension, rotations, flexions latérales (noter limitation et douleur reproductible)
- Test de Lasègue : bilatéral (positif si douleur lombaire/irradiation <60°)
- Examen neurologique complet : force musculaire (L4-S1), sensibilité (dermatomes), réflexes (rotuliens, achilléens), signe de Babinski
- Examen périnéal : sensibilité périnéale, tonus anal (sauf contre-indication)
- Palpation abdominale : recherche pulsatile anévrysmale, viscéromégalie
- Signes généraux : prise de tension artérielle, fréquence cardiaque, température
Paraclinique justifiée
- Radiographies lombaires (incidences AP et latérales) : recherche de fracture, luxation, spondylolisthésis, signe d'ostéoporose
- IRM lombaire : SEULEMENT si suspicion de compression médullaire (déficit neurologique, syndrome de la queue de cheval) ou si doute diagnostic après imagerie simple
- Pas de CT ou IRM systématique : lombalgie mécanique aiguë sans signe de gravité ne justifie pas d'imagerie au premier jour (consensus HAS/ACOG 2018)
- Bilan biologique : NFS, CRP si suspicion infectieuse/inflammatoire (fièvre, contexte)
Diagnostic attendu
Lombalgie mécanique aiguë post-traumatique, probablement entorse lombaire ou lumbago simple. Pas de signes cliniques de compression médullaire (absence de déficit moteur, de troubles sensitifs périnéaux, d'incontinence). Diagnóstic différentiel : fracture vertébrale (à évaluer sur radiographies), hernie discale avec radiculalgie L5-S1 (si irradiation vraie en jambe), mais le contexte traumatique et l'absence de signes neurologiques focal soutiennent une lésion ligamento-musculaire.
Prise en charge attendue
**Traitement antalgique :**
- Antalgiques paliers I-II : paracétamol 1g x4/j + AINS (ibuprofène 400mg x3/j ou naproxène 500mg x2/j) pendant 7-10 jours si pas de contre-indication (ulcère, insuffisance rénale)
- Myorelaxants (cyclobenzaprine ou méphénésine) sur courte durée (3-5 jours) si contractures marquées
- Traitement local : patch transcutané diclofénac ou chaleur
**Mesures non médicamenteuses :**
- Repos actif : reprendre progressivement les mouvements (éviter l'immobilité)
- Physiothérapie : massages, mobilisations douces
- Conseils posturaux : éviter flexion antérieure répétée, renforcer sangle abdominale
- Reprise du travail progressive (adaptation des tâches dans les 2-3 semaines)
**Surveillance :**
- Évaluation à 7-10 jours : si amélioration franche, poursuite traitement symptomatique
- Si aggravation ou apparition signes rouges (déficit, incontinence) : réévaluation urgente + IRM
- Rééducation fonctionnelle si chronicisation au-delà de 4-6 semaines
Items R2C couverts
- Item 256 – Douleur aiguë et chronique
- Item 325 – Femme présentant une lombalgie
- Item 111 – Paracliniques justifiées dans la lombalgie
- Item 330 – Imagerie de la colonne vertébrale
Pièges classiques
- Prescrire une IRM d'emblée sans justification : lombalgie mécanique simple ne nécessite PAS d'imagerie au premier jour (surdiagnostic, coût, délai)
- Méconnaître les signes d'alerte de compression médullaire (incontinence, troubles sensitifs périnéaux, déficit moteur) qui changeraient complètement la prise en charge
- Immobiliser excessivement le patient : repos absolu est contre-productif ; reprendre l'activité progressive dès que toléré améliore la récupération
- Prescrire systématiquement un myorelaxant sans évaluer : utile sur courte durée si contracture sévère, mais attention dépendance et effet sédatif
- Oublier l'évaluation neurologique complète (force, sensibilité, réflexes, Lasègue bilatéral) : distinguer lombalgie mécanique de radiculalgie ou de compression
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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