Femme 65 ans: chute escalier et déformation du poignet
Patient 65 ans, femme — Service des Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Duvallier, 65 ans, arrive aux urgences suite à une chute en descendant un escalier il y a 2 heures. Elle a tendu la main pour se retenir. Elle se plaint de douleur intense au poignet gauche avec déformation et gonflement importants. Antécédents: ostéoporose légère, hypertension. Réalisez un examen clinique complet du poignet en évaluant les complications potentielles (vasculaires, nerveuses), justifiez vos examens complémentaires et proposez une prise en charge initiale.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme Duvallier, 65 ans, retraitée veuve depuis 3 ans. Il y a 2 heures, vous descendiez l'escalier de chez vous quand votre pied a glissé. Vous avez tendu les mains pour vous retenir mais vous vous êtes surtout appuyée sur la main gauche (extension forcée du poignet). Douleur immédiate très violente au poignet gauche. Vous avez essayé de bouger le bras mais c'était trop douloureux. Le poignet a immédiatement gonflé et s'est déformé (main penchée vers le bas, vous trouvez que ça fait une forme bizarre). Pas de perte de conscience, pas de trou noir. Pas de saignement abondant. Vous êtes inquiète mais vous communiquez bien et clairement. Vous prenez du calcium et de la vitamine D pour votre ostéoporose légère diagnostiquée il y a 5 ans. Pas d'autres médicaments réguliers (hypertension traitée aussi, mais oubliez de le mentionner spontanément). Pas d'anticoagulants, pas de cortisone. Vous avez légèrement mal au poignet droit aussi mais beaucoup moins (douleur diffuse, aucune déformation). Vous avez très mal (7/10) et vous ne pouvez pas bouger. Si on vous demande des fourmillements ou des picotements, répondez non. Si on vous demande une sensation de brûlure, dites non. Votre main n'est pas froide.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes de la chute: escalier, poignet en extension lors de l'impact
- Heure précise du traumatisme et délai avant arrivée
- Perte de conscience? Amnésie?
- Douleur: localisation (poignet gauche), intensité, facteurs d'aggravation
- Paresthésies, engourdissements, sensation de brûlure (signes de compression nerveuse)?
- Antécédents d'ostéoporose, fractures antérieures, chutes répétées
- Prise de cortisone ou immunosuppresseurs?
- Antécédents cardiovasculaires
- Médicaments réguliers (anticoagulants, antiagrégeants?)
- Autonomie fonctionnelle antérieure: équilibre, chutes fréquentes, vision
- Activité professionnelle/domestique antérieure
Examen clinique attendu
- Inspection: gonflement diffus du poignet, déformation typique en 'dos de fourchette', contusions, hématome
- Palpation: points douloureux (styloïdes radiale et ulnaire), crépitus osseux, chaleur locale
- Mobilisation: limitation nette des mouvements actifs et passifs, douleur augmentée
- Préhension: faiblesse et douleur
- Examen vasculaire: pouls radiaux et ulnaires bilatéraux, couleur, remplissage capillaire, température distale, comparaison membre sain
- Examen neurologique: sensibilité du poignet et main (dermatomes C6-C8), motricité (flexion/extension doigts), réflexes ostéotendineux membres supérieurs
- Manœuvre de Tinel et Phalen (signes de tunnel carpien)
- Examen du coude, épaule, main controlatérale (exclusion polytraumatisme)
- Recherche d'autres contusions ou fractures
Paraclinique justifiée
- Radiographies du poignet en urgence: incidences face (PA), profil (latéral), rechercher déplacement, fractures associées
- Radiographies additionnelles si besoin: incidences spécialisées de scaphoïde
- Radiographies de contrôle post-réduction (obligatoires)
- Bilan sanguin si réduction programmée: NFS, ionogramme, fonction rénale, groupe sanguin
- Écho-Doppler ou angiographie: uniquement si signes de compression vasculaire
- Scan: seulement si suspicion de fracture intra-articulaire complexe ou fracture ulnaire associée
Diagnostic attendu
Fracture du radius distal de type Colles classique (déplacement dorso-latéral caractéristique en 'dos de fourchette'). Probable fracture sans déplacement ou faiblement déplacée. Absence de signes cliniques évidents de compression vasculaire ou nerveuse à ce stade. Antécédent d'ostéoporose explique la fragilité osseuse et élève le risque de complications (syndrome algodystrophique, raideur post-immobilisation).
Prise en charge attendue
**Urgence immédiate**: Analgésie IV (paracétamol 1g + morphinique si besoin), glaçage, immobilisation d'urgence (attelle de choc, type Zimmer).
**Imagerie**: Radiographies du poignet (face/profil) pour interpréter le degré de déplacement et rechercher complications.
**Consultation orthopédique**: Décision réduction vs traitement conservateur selon imagerie.
**Réduction si nécessaire**: Anesthésie loco-régionale ou générale, réduction sous contrôle radioscopique, immobilisation stricte (plâtre/résine) 4-6 semaines.
**Surveillance post-réduction**: Radiographies de contrôle, surveillance vasculo-nerveuse quotidienne, prévention syndrome de Sudeck (rééducation précoce).
**Suivi long terme**: Kinésithérapie intensive après ablation plâtre, bilan densitométrique, optimisation traitement ostéoporose.
Items R2C couverts
- Fractures du radius distal (types Colles et Pouteau-Colles)
- Examen clinique des traumatismes du poignet et de la main
- Complications vasculo-nerveuses des fractures des membres
- Syndrome algodystrophique et syndrome de Sudeck
- Ostéoporose: diagnostic et dépistage chez la femme ménopausée
Pièges classiques
- Oublier ou minimiser l'examen vasculo-nerveux complet (pouls radiaux/ulnaires, sensibilité, motricité des doigts)
- Ne pas demander les antécédents d'ostéoporose ou prise de corticoïdes chroniques (clés pour expliquer fragilité et complications)
- Radiographies insuffisantes ou mal interprétées (manque d'incidences, doute sur degré de déplacement)
- Sous-estimer le risque de syndrome de Sudeck (très fréquent après 65 ans, raideur chronique)
- Analgésie insuffisante ou trop tardive en urgence
- Négliger l'examen du reste du membre supérieur et du polytraumatisme (coude, épaule, main droite)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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