Pharyngite aiguë fébrile chez adolescent - diagnostic et ATB
Patient 14 ans, homme — Urgences pédiatriques. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Tom, 14 ans, se présente aux urgences avec fièvre et mal à la gorge depuis 2 jours. Motif: dysphagie fébrile. L'étudiant doit conduire l'interrogatoire, examiner la sphère ORL, proposer des examens si nécessaire et argumenter sa prise en charge (antibiothérapie oui/non et sous quelles conditions). Temps imparti: 10 min d'anamnèse+examen, 5 min de synthèse-diagnostic-prise en charge.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Tom, 14 ans, en classe de 3e. Vous avez mal à la gorge depuis 2 jours, c'est devenu très gênant ce matin quand vous avez dû parler en cours. Vous avez mesuré votre température: 38,7°C. Vous avez des frissons depuis hier. Vous n'arriviez pas à avaler votre yaourt ce matin, c'est devenu difficile surtout à gauche. Vous n'avez pas de toux, pas de rhume, juste la gorge. Antécédents: rhume banal il y a 2 mois, sinon vous êtes en bonne santé. Vous êtes allé au cinéma samedi avec des copains, un camarade était malade. À la question directe: pas de douleur auriculaire, pas de problème respiratoire, vous respirez normalement, pas de difficultés à vous endormir. Vous avez un peu peur (c'est les urgences), mais vous coopérez. Langage: familier ado, pas de termes médicaux. Vous ne savez pas si vous avez des antibiotiques à prendre (c'est ce que l'étudiant doit décider). Vaccinations à jour (n'en parlez que si demandé).
Anamnèse attendue
- Début des symptômes (date, progression)
- Facteurs déclenchants/contaminants (environnement, contacts malades)
- Caractéristiques de la dysphagie (uni/bilatérale, solides/liquides, douleur vs gêne)
- Symptômes associés (fièvre, frissons, fatigue, céphalées, otalgies, exanthème)
- Toux, coryza, symptômes respiratoires?
- Antécédents ORL (amygdalites antérieures, amygdalectomie?)
- Antécédents allergiques
- Prise de traitement avant consultation
- Vaccinations (coqueluche, rougeole)
- Impact fonctionnel (alimentation, sommeil, école)
Examen clinique attendu
- Constantes vitales (T, FC, PA, FR, SpO2)
- Inspection: faciès, coloration, gonflement jugal?
- Palpation: ganglions cervicaux (localisation, douleur, mobilité, bilatéralité)
- Oropharyngée: aspect des amygdales (hyperémie, exsudat, taille Grade 1-4), muqueuse buccale, langue (enduit?), voile du palais, paroi pharyngée postérieure (érythème, œdème)
- Laryngoscopie indirecte: mobilité cordes vocales, larynx (si suspect laryngite)
- Palpation abdominale: hépatomégalie, splénomégalie (penser à MNI)
- Examen neurologique rapide (réflexes, paires crâniennes)
Paraclinique justifiée
- TDR Streptocoque A (si score Centor 2-3): permet diagnostic rapide et justifie ATB
- Numération-formule si doute: leucocytose (infection bactérienne), lymphocytose atypique (EBV/MNI)
- CRP/PCT en cas de doute diagnostic ou complication suspectée
- Sérologie EBV si : polyganglionnarité, adénomégalie, fatigue, exanthème, syndrome mononucléosique
- Imagerie: pas indiquée en première intention (sauf suspicion d'abcès: TDM/IRM)
Diagnostic attendu
Pharyngite aiguë streptococcique (ou virale si TDR négatif). Justification: fièvre 38,7°C, dysphagie, amygdales hyperémiées ± exsudat, ganglions cervicaux, contexte d'épidémie (camarade malade). Pas de signes de gravité ni de complications (pas d'apnée, voix normale, pas de trismus, pas de dyspnée). Le diagnostic différentiel inclut: pharyngite virale (rhinovirus, EBV, VHS), laryngite, mononucléose (si exsudat massif + splénomégalie + fatigue marquée).
Prise en charge attendue
**Traitement médical:**
- Antipyrétiques: paracétamol 15 mg/kg/6h ou ibuprofène 10 mg/kg/6h (max 40 mg/kg/j)
- Antalgiques locaux: pastilles ORL (menthe, miel), ou spray + gargarisme eau chaude salée
- Hydratation: encourage à boire eau, jus tiède, yaourt froid si mieux toléré
**Antibiothérapie (critères de Centor modifiés):**
Si TDR Streptocoque A positif OU score Centor ≥3 (fièvre + exsudat + adénomégalie + absence toux): Amoxicilline 500 mg × 2/j × 10 j (ou Azithromycine 250 mg/j × 3 j si allergie bêtalactame)
Si TDR négatif ou score <3: pas d'ATB d'emblée, traitement symptomatique seul, réévaluation à 48h
**Suivi:**
- Conseil de retrait de l'école pendant 48h post-ATB (ou 3 jours si non traité)
- Retour aux urgences si: dysphagie progressive, dyspnée, trismus, fièvre >48h persistante, apparition rash, abdominalgie
- Consultation ORL à J+7 si absence d'amélioration
Items R2C couverts
- Item EDN #80: Infections ORL de l'adulte et de l'enfant - diagnostic et traitement
- Item EDN #189: Infections osseuses et articulaires - complications infectieuses des ORL
- Item EDN #214: Antibiothérapie - choix et durée adaptés aux ORL
Pièges classiques
- Prescrire des antibiotiques sans justification (absence de score Centor ≥2 ou TDR négatif = pas d'ATB)
- Oublier de rechercher les signes de gravité/complications (dyspnée, trismus, exsudat massif bilatéral, adénomégalie massif, splénomégalie) qui imposeraient une orientation hospitalière ou imagerie
- Ne pas évoquer le diagnostic différentiel mononucléose infectieuse (EBV) si présence d'exsudat massif, grosse adénomégalie, fatigue marquée ou splénomégalie
- Mauvais dosage d'antibiotique pédiatrique (oublier d'adapter au poids: 14 ans ≈ 45-50 kg)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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