Œil rouge douloureux avec baisse d'acuité — urgence ophtalmologique
Patient 55 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient de 55 ans se présentant aux urgences pour œil rouge douloureux depuis 4 heures, avec baisse progressive d'acuité visuelle. Il rapporte des épisodes antérieurs de douleur oculaire intermittente (crises courtes, régressives). Examen clinique requis, diagnostic et prise en charge initiale attendus. Urgence ophtalmologique présumée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. Bernard, 55 ans, retraité. Depuis 4 heures, vous avez un œil droit qui fait très mal (douleur constante, 8/10). Vision floue à l'œil droit, vous ne voyez que les formes. Vous avez remarqué des halos arc-en-ciel autour des lampadaires ce matin. Vous vous sentez nauséeux depuis 1-2 heures, légère migraine tempe-droite. Il y a 6 mois et 2 mois, vous aviez eu des crises courtes (30-45 min) de douleur oculaire droite avec vision floue, puis ça passait tout seul. Vous avez des lunettes depuis longtemps (myope léger avant, maintenant plutôt hypermétrope selon l'ophtalmo). Pas de trauma. Antécédents : HTA (traité par amlodipine), cholestérol (atorvastatine). Pas d'allergies. Vous êtes inquiet, un peu agité (« ça sent mauvais pour mes yeux »). Vous dites « c'est un peu comme la migraine mais l'œil… »
Anamnèse attendue
- Début et mode d'installation (progressif vs brutal)
- Caractère de la douleur (brûlure, piqûre, profonde)
- Facteurs d'aggravation ou soulagement
- Signes associés : nausée, vomissement, halo lumineux, vision floue
- Antécédents oculaires (crises antérieures, correction optique)
- Antécédents généraux (HTA, diabète, glaucome familial)
- Antécédents ORL/neuro (pour éliminer migraine ophtalmique)
- Contexte (trauma, exposition, port de lentilles)
- Symptômes de l'œil controlatéral
Examen clinique attendu
- Acuité visuelle (AV) loin et près aux deux yeux
- Inspection générale : congestion conjonctivale, hypertrophie papillaire, exsudat
- Motilité oculaire (mouvements extraoculaires, nystagmus)
- Réaction pupillaire : mydriase, réactivité à la lumière
- Palpation du tonus oculaire (comparatif bilatéral, augmentation suspecte)
- Chambre antérieure : profondeur (angle étroit suspect)
- Transparence cornéenne : œdème cornéen possible (cornée voilée)
- Iris : anomalies, couleur, position
- Examen du fond d'œil (média clairs ou non)
- Champ visuel grossier (confrontation)
- Vision chromatique (dyschromatopsie rouge-vert possible)
Paraclinique justifiée
- Tonométrie (Goldmann ou tonomètre de Maklakov) : PIO très élevée (>40-50 mmHg suspect)
- Gonioscopie : visualisation directe de l'angle irido-cornéen (angle fermé diagnostic)
- Pachymétrie (épaisseur cornéenne) : modère le seuil diagnostique de PIO
- Biométrie (longueur axiale, profondeur chambre antérieure) : hyperopie relative
- Biomicroscopie (lampe à fente) : confirmation œdème cornéen, Tyndall chambre antérieure
- Imagerie (OCT segment antérieur) : profondeur angle
- Angio-OCT ou fluorescéine : si kératite/épisclérite différentielle
Diagnostic attendu
Glaucome aigu par fermeture d'angle (GACFA). Diagnostic repose sur : (1) symptomatologie aiguë (douleur oculaire, baisse AV, halo), (2) mydriase en contexte d'urgence, (3) PIO très élevée (>40 mmHg), (4) chambre antérieure peu profonde/angle étroit à la goniosccopie, (5) cornée voilée par œdème. Crises antérieures courtes = crises précurseurs. Différentiels écartés : conjonctivite (pas d'exsudat purulent, PIO normale), uvéite (chamber flare/cells mais pas mydriase fixe en glaucome aigu), kératite (moins douloureux, pas halo, réaction vaskite mineure).
Prise en charge attendue
1. **Urgence ophtalmologique immédiate** : appel ophtalmo, pas de délai
2. **Traitement médical en urgence** :
- Collyres myotiques : pilocarpine 1% (4× jour) pour récession iris
- Bêtabloquants : timolol 0,5% (2× jour) ou autre classe
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique : dorzolamide 1% (3× jour) + acétazolamide PO 500 mg (si tolérance)
- AINS : indométacine PO 50 mg si douleur intense
- Hyperosmolaire : mannitol IV 20% ou glycérol PO (déshydratation vitré)
3. **Prévention du 2e œil** : goniosccopie œil controlatéral, prophylaxie iridotomie laser
4. **Traitement définitif** : iridotomie laser Nd:YAG (urgence, <24 h) pour l'œil atteint
5. **Suivi** : mesure PIO post-iridotomie, goniosccopie contrôle, prévention glaucome chronique
6. **Conseils** : éviter mydriase pharmacologique (collyres sympathomimétiques contre-indiqués), suivi régulier
Items R2C couverts
- Item 74 : Rougeur oculaire et baisse d'acuité. Conduite diagnostique et thérapeutique
- Item 215 : Glaucome. Épidémiologie, physiopathologie, formes cliniques, diagnostic, prévention et traitement
Pièges classiques
- Confondre avec une conjonctivite simple (pas d'exsudat mucopurulent, PIO élevée en glaucome aigu)
- Oublier la palpation du tonus oculaire comparée bilatérale (cardinal en urgence)
- Diagnostiquer une migraine ophtalmique au lieu d'une vraie urgence ophtalmologique (mydriase fixe + PIO différente)
- Négliger l'examen du 2e œil (angle étroit bilatéral → risque identique de fermeture contralatérale)
- Administrer des collyres mydriasiques (phénylephrine, tropicamide) qui aggraveraient la fermeture d'angle
- Différencier glaucome par fermeture d'angle vs uvéite antérieure aiguë (Tyndall en uvéite, mydriase fixe en glaucome, mais chevauchement possible)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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