Douleurs dorsales chez femme post-cancer du sein
Patient 62 ans, femme — Service d'oncologie, hospitalisation courte durée. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Marie D., 62 ans, antécédent de cancer du sein gauche traité il y a 4 ans (mastectomie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie 5 ans). Présente depuis 3 semaines des douleurs dorsales mécaniques, progressives, irradiant à gauche. Consulte aujourd'hui car douleurs non contrôlées et inquiétude d'une rechute. Votre mission : établir le diagnostic et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme Marie D., retraitée, consciente et coopérante mais inquiète. Il y a 3 semaines, vous avez commencé à avoir mal au milieu du dos, vers le côté gauche. C'est une douleur sourde, mécanique, qui s'aggrave quand vous vous penchez en avant ou quand vous toussez. Actuellement, la douleur varie de 5 à 7/10 selon l'heure du jour. Vous avez aussi remarqué que vous êtes plus fatiguée qu'avant, vous avez perdu environ 2–3 kg en 3 mois sans vraiment changer vos habitudes alimentaires. Vous essoufflez un peu quand vous montez les escaliers, ce qui n'était pas le cas avant. Vous dormez mal à cause de la douleur. Vous prenez du paracétamol 500 mg 3 fois par jour, ça soulage un peu mais pas assez. Vous avez peur que le cancer revienne. Ne mentionnez la toux que si on vous pose la question sur les symptômes respiratoires. Insistez sur l'impact fonctionnel : difficulté à vous habiller, à jardiner.
Anamnèse attendue
- Caractéristiques de la douleur : siège exact, durée, intensité (EVA), mode d'apparition (progressif vs brutal), facteurs d'aggravation/amélioration
- Antécédents oncologiques précis : type histologique, stade initial, traitements reçus (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie), date de fin des traitements, suivi oncologique actuel
- Symptômes constitutionnels : amaigrissement, fatigue, fièvre
- Symptômes neurologiques : déficit moteur, troubles sensitifs, dysurie, constipation (alerte compression médullaire)
- Symptômes respiratoires : dyspnée, toux, douleur pleurale
- Traitement actuel et tolérance
- Impact fonctionnel et qualité de vie
- Antécédents personnels de métabolisme osseux (ostéoporose, fracture)
Examen clinique attendu
- Inspection générale : habitus, morphologie, signes de cachexie
- Palpation du rachis complet : recherche de points douloureux, gibbosité, raideur
- Défense abdominale
- Auscultation cardiaque et pulmonaire
- Examen neurologique complet : motricité (testing 0-5), sensibilité (piquûre, proprioception), réflexes ostéotendineux, réflexes cutanés (abdominal), signe de Lasègue, tests de compression médullaire (Hoffman, Babinski)
Paraclinique justifiée
- Biologie : numération-formule sanguine, calcémie, phosphorémie, magnésémie, phosphatase alcaline, LDH, créatinine, protéine C réactive, marqueurs tumoraux (CEA, CA 15-3 si disponible)
- Imagerie : radiographies du rachis (antéro-postérieure et latérale) → recherche lésions ostéolytiques/ostéocondensantes ; IRM colonne vertébrale (si suspicion de compression médullaire) → évaluer l'espace épidural et moelle ; TEP-CT corps entier (bilan d'extension)
- Optionnel : scintigraphie osseuse si imagerie non contributive
Diagnostic attendu
Métastases osseuses ostéolytiques secondaires au cancer du sein avec atteinte de la colonne dorso-lombaire. Le diagnostic s'appuie sur : antécédent de cancer du sein traité, douleurs mécaniques progressives, signes radiologiques de lésions ostéolytiques, marqueurs biologiques élevés (LDH), et TEP-CT confirmant les foyers hypermétaboliques. À évaluer systématiquement : risque de fracture pathologique (Mirels score) et de compression médullaire (imagerie + examen neurologique).
Prise en charge attendue
1. **Traitement antalgique** : escalade OMS (palier 2-3 selon intensité), antalgiques non morphiniques + morphine titration si douleur sévère, anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) avec prudence
2. **Traitement spécifique** : bisphosphonates (zolédronate IV monthly) pour prévention complications osseuses
3. **Traitement oncologique** : rechallenge hormonothérapie ou chimiothérapie en fonction de statut ER/PR/HER2 et intervalle libre de récidive
4. **Radiothérapie antalgique** : envisager si douleur mal contrôlée (8–10 Gy, 1–5 fractions selon localisation)
5. **Surveillance neurologique stricte** : examen quotidien à la recherche de signes de compression médullaire, IRM de suivi si symptômes progressifs
6. **Prévention** : prévention ostéoporose iatrogène (calcium + vitamine D), dépistage et traitement de l'hypercalcémie
7. **Soutien** : prise en charge psychologique, kinésithérapie, amélioration qualité de vie
Items R2C couverts
- R2C #158 - Cancer du sein : épidémiologie, facteurs de risque, diagnostic, traitement
- R2C #159 - Métastases osseuses : diagnostic, complications, prise en charge
- R2C #151 - Douleur cancéreuse : évaluation, traitement (escalade OMS)
- R2C #160 - Complications du cancer : compression médullaire, fractures pathologiques, hypercalcémie
Pièges classiques
- Confondre avec une ostéoporose ménopausale (oublier d'explorer l'antécédent oncologique et les signes de malignité)
- Négliger le dépistage des signes de compression médullaire (pouvant survenir dans les heures suivantes)
- Oublier de calculer le score de Mirels pour évaluer le risque de fracture pathologique
- Prescrire une radiothérapie sans bilan d'extension préalable (TEP-CT)
- Sous-estimer l'impact psychologique et la qualité de vie dans la prise en charge
- Ne pas évaluer correctement l'hypercalcémie (symptômes non spécifiques : fatigue, constipation)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.