Annonce d'adénocarcinome pancréatique métastatique : communication et projet
Patient 65 ans, homme — Consultation d'oncologie - hôpital de jour. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur X., 65 ans, retraité, marié 2 enfants adultes. TDM/IRM confirmant adénocarcinome pancréas corps-queue avec métastases hépatiques multiples, complétées il y a 3 jours. Patient et épouse présente en consultation pour annonce formelle et discussion projet thérapeutique. Vous êtes oncologue. Objectifs : annoncer structurellement, évaluer compréhension/craintes, explorer volonté thérapeutique, proposer stratégie adaptée au performance status et aux souhaits.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. X., 65 ans, retraité, marié. Depuis 3 mois : fatigue progressive, puis perte appétit et 7-8 kg en 2 mois. Douleur épigastrique intermittente (4-5/10) après repas depuis 2 mois. Médecin généraliste a prescrit imagerie il y a 5 sem. Résultats depuis 3j : 'c'est grave'. Vous êtes anxieux mais maîtrisé, épouse assise près de vous. Antécédents : HTA (atenolol), diabète type 2 (metformine), tabagisme ancien (20 PA, arrêt 8 ans mais 1 cig/jour depuis quelques mois stress), oméprazole 3 ans pour reflux. Vous ne connaissez pas le diagnostic exact. Premier mot : voix tremblante 'Alors, c'est quoi exactement, docteur ?'. Si questions : douleurs vagues, digestion irrégulière (pas de diarrhée), très fatigué. Émotionnellement : peur de mourir, envie de 'tout faire' mais incertitude sur chimiothérapie lourde. Montrez retenue émotionnelle mais larmes retenues.
Anamnèse attendue
- Antécédents médicaux : HTA, diabète type 2 (ancienneté, contrôle glycémique), tabagisme (PA, sevrage timing), alcool, autres pathologies
- Histoire maladie actuelle : date/mode apparition fatigue, perte poids (rythme, impact AVQ), douleur épigastrique (localisation précise, irradiation, facteurs déclenchants)
- Symptômes digestifs : nausées, vomissements, constipation/diarrhée, modification appétit, ictère
- Signes B : fièvre, sueurs nocturnes, frissons
- Retentissement fonctionnel : capacité travaux ménagers, marche distance, toilette autonome (ECOG-like)
- Antécédents familiaux : cancers (pancréas, sein, ovaire, côlon), maladies génétiques
- Traitements actuels : tous les médicaments (doses précises), adhérence
- Compréhension : ce qu'il pense du diagnostic actuellement
- Craintes principales : mort, douleur, dépendance, traitement lourd
- Souhaits : 'Qu'est-ce qu'on peut me proposer ?' 'Chimio ou pas ?'
- Support social : présence épouse, enfants, profession passée, ressources psychologiques
Examen clinique attendu
- Paramètres vitaux : FC, TA, FR, saturation, température
- Poids/taille (IMC), données antérieures si disponibles
- Général : cachexie, ictère subictérique, état nutritionnel
- Abdomen : foie (volume, surface, sensibilité), rate, masses, ascite, péritoine (défense, contracture)
- Ganglions : sus-claviculaire droit (Troisier), sus-claviculaire gauche, inguinaux
- Auscultation cardiaque/pulmonaire : baseline
- Neurologique : orientation, signes dépression/anxiété
- Performance status ECOG (0-4)
- Examen bucco-pharyngé si nausées/dysphagie
- Palpation abdominale profonde : sensibilité épigastrique, masse pancréatique
Paraclinique justifiée
- TDM thoraco-abdominale avec IV (diagnostic/stadification, déjà effectué)
- IRM pancréatique ± cholangio-IRM (étendue locale, déjà effectué)
- CA 19-9 (baseline pour suivi), CEA
- NFS, plaquettes (éligibilité chimio)
- Bilan hépatique : bilirubine directe/indirecte, ALAT, ASAT, PAL, GGT (métastases hépatiques, icterus)
- Bilan rénal : créatinine, clairance Cockroft (oxaliplatine si FOLFIRINOX)
- ECG (cardiotoxicité, HTA connue)
- Consultation génétique/test BRCA1/2, CDKN2A, TP53 (prédisposition familiale)
- PET-CT si stade indéterminé ou suspicion métastases pulmonaires
- Écho-endoscopie pancréatique optionnelle (diagnostic déjà confirmé)
Diagnostic attendu
Adénocarcinome du pancréas, stade IV (métastases hépatiques). Présentation tardive typique : symptômes depuis 2-3 mois (fatigue, amaigrissement, douleur épigastrique). Cancer pancréatique asymptomatique aux stades I-II, d'où diagnostic à stade avancé. Facteurs de risque : tabagisme ancien (bien que sevrage). Pronostic : survie globale 8-12 mois sans traitement, 15-20 mois sous chimiothérapie palliative. Taux de réponse FOLFIRINOX ~30%, gemcitabine ~10%.
Prise en charge attendue
**Annonce structurée (SPIKES)** :
1. Cadre : pièce calme, épouse présente
2. Mauvaise nouvelle : 'J'ai une mauvaise nouvelle. L'imagerie montre un cancer du pancréas avec des métastases au foie.'
3. Réaction émotionnelle : silence, laisser pleurer, main sur l'épaule
4. Informations : chimiothérapie palliative possible, pronostic honnête mais pas catégorique
5. Soutien : psycho-oncologie, association patients, deuxième avis
**Traitement** :
- 1ère ligne chimiothérapie : FOLFIRINOX (5-FU+leucovorine+irinotécan+oxaliplatine) si ECOG 0-1, sinon gemcitabine+paclitaxel ou gemcitabine seule
- Prétraitement : visite cardio (si HTA diabète), chirurgie dentaire, PIC si possible
- Tous les 2 semaines (FOLFIRINOX) ou toutes les semaines (gemcitabine)
- Suivi : NFS/hépatique/rénal avant chaque cure
**Symptomatique** :
- Douleur : palier 2-3 (morphine), pas d'anti-inflammatoire (risque hémorragie métastases)
- Antiémétiques (metoclopramide, ondansetron)
- Nutritionnel : consultation diététique, compléments nutritionnels
**Soins palliatifs précoces** : même si chimiothérapie choisie
- Psycho-oncologie obligatoire
- Discussion directives anticipées, projet de vie
- Essai clinique si éligible
**Suivi** : consultation mensuels, imagerie 2-3 mois, adaptation traitement toxicité/réponse
Items R2C couverts
- Communication médicale - annonce de mauvaise nouvelle (protocole SPIKES ou équivalent)
- Diagnostic et prise en charge du cancer du pancréas - stadification TNM
- Chimiothérapie palliative - choix régimen selon performance status et comorbidités
- Évaluation du performance status ECOG et adaptation thérapeutique
- Gestion des symptômes et soins palliatifs précoces au cours du cancer
- Soutien psycho-oncologique et qualité de vie du patient atteint de cancer
- Prédisposition génétique au cancer - indication consultation génétique et tests BRCA/CDKN2A
Pièges classiques
- Annoncer le diagnostic sans préparation ou structure (oublier SPIKES, dire d'emblée 'cancer terminal')
- Annoncer seul, sans présence du proche ou sans aménagement émotionnel
- Utiliser jargon médical (stade IV, métastases nodales) sans vérifier compréhension patient
- Négliger comorbidités dans choix traitement (diabète+HTA contraindiquent certains régimens, nécessitent monitoring cardio)
- Ignorer les souhaits du patient ('veut pas chimio lourde ?') = refus traitement post-annonce
- Donner pronostic absolu ('vous avez 6-8 mois') sans nuance variabilité individuelle
- Oublier soins palliatifs et psycho-oncologie (PREMIÈRE chose même si chimio choisie)
- Négliger support nutritionnel dans cachexie (perte 7-8 kg = urgence alimentaire)
- Ne pas proposer essais cliniques ou deuxième avis
- Ignorer retentissement sur épouse (fatigue, craintes conjointe = alliance thérapeutique)
- Oublier directives anticipées et questions fin de vie (refus 'coder', si réanimation ?)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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