Amaigrissement progressif et toux chez fumeur 60 ans
Patient 60 ans, homme — Consultation d'oncologie médicale. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
M. Durand, 60 ans, retraité, adressé en oncologie par son médecin généraliste pour amaigrissement de 10 kg en 3 mois associé à une toux chronique progressive. Ancien fumeur 40 ans-paquet, arrêt il y a 5 ans. À évaluer : anamnèse complète orientée pathologie pulmonaire, facteurs de risque oncologique, symptômes systémiques. L'étudiant doit proposer examens pertinents et évoquer diagnostics différentiels, principalement cancer du poumon.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. Durand, 60 ans, retraité (ancien ingénieur), vivant seul. Vous avez perdu 10 kg en 3 mois (80 kg → 70 kg actuellement). Depuis 6 mois, vous avez une toux qui a commencé sèche et est devenue productive il y a 2 mois : glaires blanchâtres, parfois tachées de sang (traces, une ou deux fois/semaine). Depuis 2 mois aussi, vous êtes essoufflé à l'effort (escaliers, marche rapide). Fatigue majeure, sommeil perturbé, appétit réduit. Sueurs nocturnes depuis 1 mois, vous réveillent. Douleurs thoraciques intermittentes à gauche depuis 3 mois (vous aviez cru au stress). Comportement : inquiet, fatigué, langage familier mais cohérent. Antécédent : tabagisme 1 paquet/jour pendant 40 ans, arrêt il y a 5 ans (raison : essoufflement). Père décédé cancer poumon à 75 ans (mentionnez SEULEMENT si interrogation explicite). Pas d'asthme, BPCO, HTA. Pas de médicament actuel. Région parisienne, petit appartement.
Anamnèse attendue
- Chronologie : depuis quand amaigrissement, vitesse, poids antérieur/actuel, perte d'appétit
- Toux : ancienneté (6 mois), évolution (sèche → productive), caractère glaires, hémoptysie (fréquence, quantité), facteurs aggravants
- Dyspnée : depuis quand (2 mois), effort minimal déclenchant, progression
- Douleur thoracique : localisation, durée, facteur aggravant/soulagant, intensité
- Symptômes généraux : fièvre, frissons, sueurs nocturnes (fréquence, date d'apparition)
- Tabagisme : paquet-années (40), arrêt quand, raison arrêt, exposition passive actuellement
- Exposition professionnelle : amiante, produits chimiques, autres
- Antécédents familiaux : cancer (type, parent, âge diagnostic/décès)
- Antécédents médicaux : BPCO, asthme, pneumonie récente, cardiopathie, HTA
- Médicaments actuels et passés
- Alcool, autres toxiques
- Situation sociale, domicile, activités
Examen clinique attendu
- Vitaux : TA, FC, FR, température, SaO2 repos
- Anthropométrie : poids, taille, IMC, dégradation de l'état général, cachexie
- Inspection : pâleur, cyanose, morphologie thoracique
- Palpation thorax : points douloureux, fremitus diminué
- Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants, diminution murmure vésiculaire, sibilants, ronchus
- Ganglions : palpation sus-claviculaires, axillaires, inguinales
- Examen cardiaque : bruits, souffles, signes IC
- Examen abdominal : hépatomégalie, masse, ascite
- Examen ORL : voix enrouée (atteinte récurrentielle)
- Examen neurologique : orientation, déficits moteurs/sensitifs (suspicion métastases)
Paraclinique justifiée
- TDM thorax injection IV : nodule/masse pulmonaire, localisation, ganglioplastie médiastinale, épanchement pleural
- Radiographie thorax standard (si TDM non urgente)
- TDM thoracoabdominopelvienne : extension hépatique, surrénalienne, péritonéale
- Biologie : NFS (anémie), urée-créatinine, ionogramme, LDH, CRP, calcémie
- Fibroscopie bronchique avec biopsies si lésion centrale
- TEP-TDM : détection métastases osseuses, extrapulmonaires
- IRM encéphale : si signes neurologiques ou bilan stade avancé
- Tests moléculaires sur biopsie : EGFR, ALK, PD-L1 (chimiothérapie/immunothérapie)
- Évaluation cardiaque préthérapeutique : FEVG si chimiothérapie prévue
Diagnostic attendu
Cancer du poumon non-petit-cellule, stade III localement avancé ou IV métastatique. Type histologique probablement adénocarcinome ou carcinome épidermoïde (fumeur lourd). Ancienneté des symptômes (6 mois toux, 3 mois amaigrissement) et présence de symptômes B (sueurs, fatigue, perte poids) évoquent stade avancé. Antécédents tabagiques massifs (40 aa-paquet), âge, histoire familiale (père), clinique (hémoptysie, dyspnée progressive) rendent cancer pulmonaire très probable. Diagnostics différentiels : BPCO exacerbée, pneumonie (TB, bactérienne), autres cancers (ORL, gastrique), hyperthyroïdie - tous moins probables.
Prise en charge attendue
**1. Confirmation diagnostique** : TDM + fibroscopie + biopsies histologiques
**2. Bilan d'extension** : TDM thoracoabdominale, TEP-TDM, IRM cérébrale si doute métastases
**3. Caractérisation moléculaire** : EGFR, ALK, PD-L1 pour choix traitement
**4. Évaluation état général** : PS ECOG, comorbidités, fonction rénale/cardiaque
**5. Prise en charge nutritionnelle** : diététique, suppléments, évaluation cancer cachexia
**6. Traitement oncologique selon stade** : stade IIIB → chimioradiothérapie concomitante; stade IV → chimiothérapie (cisplatine-pemetrexed/gemcitabine) ± immunothérapie (anti-PD-L1, nivolumab) selon PD-L1; chirurgie si I-IIIA et PS acceptable
**7. Symptomatique** : analgésie, antitussif, bronchodilatateurs, prise en charge anxiété
**8. Suivi multidisciplinaire** : oncologie, pneumologie, chirurgie thoracique, soins palliatifs
**9. Dépistage complications** : métastases cérébrales, épanchement pleural, syndrome paranéoplasique
Items R2C couverts
- Item 321 : Cancer du poumon
- Item 196 : Tumeurs malignes, épidémiologie et prévention
- Item 178 : Amaigrissement
Pièges classiques
- Confondre avec BPCO exacerbée ou pneumonie simple sans évoquer cancer devant tabagisme + amaigrissement + hémoptysie
- Sous-estimer importance paquet-années (40 aa) et négliger dépistage agressif
- Omettre tests moléculaires EGFR/ALK/PD-L1 qui changent stratégie thérapeutique et pronostic radicalement
- Négliger bilan d'extension complet (métastases cérébrales notamment) avant décision traitement
- Mal évaluer performance status : amaigrissement 10 kg + symptômes B marqués = fragilité possible, intolérance chimiothérapie toxique
- Prescrire chimiothérapie sans confirmation histologique biopsique
- Ignorer prise en charge nutritionnelle et psychologique face à cachexie et diagnostic grave
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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