Confusion aiguë chez une octogénaire diabétique
Patient 82 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme D., 82 ans, amenée par sa fille qui rapporte une confusion soudaine depuis hier soir. La patiente ne se reconnaît pas, demande où elle est, est légèrement agitée. Antécédents : diabète type 2, HTA, démence légère (diagnostiquée il y a 2 ans). La fille signale aussi une incontinence urinaire nouvelle et rapporte qu'il y a 3 jours la patiente s'était plainte d'une douleur pelvienne. Vous devez identifier la cause de cette confusion aiguë et proposer une prise en charge.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme D., 82 ans. Vous êtes confuse : vous ne savez pas quel jour on est, où vous êtes, qui vous êtes exactement. Vous êtes légèrement agitée mais coopérante. Vous vous plaignez d'une sensation de brûlure à la miction (dysurie) mais n'en parlez que si on vous le demande. Vous vous sentez fatiguée, vous avez chaud (température 38,2°C). Peau sèche, muqueuses sèches (déshydraté). Vous n'avez pas pris votre insuline ce matin à cause de la confusion. Vous oubliez les détails mais votre fille peut compléter. Habituellement vous prenez : insuline NPH 20U matin, metformine 1000mg, losartan 50mg. Il y a 3 jours vous aviez une douleur dans le bas du ventre 'pas grave'. Comportement : calme quand on vous parle calmement, juste confus et fatigué.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise de la confusion (heure du début, vitesse d'installation)
- Symptômes associés : fièvre, dysurie, incontinence urinaire nouvelle, nausées/vomissements, douleurs abdominales
- Antécédents détaillés : diabète type 2, HTA, démence préexistante, infections urinaires antérieures
- Médicaments actuels et compliance (insuline, metformine, losartan)
- Traumatisme crânien récent, chutes
- Interroger la famille sur : niveau cognitif de base, rapidité d'installation, changements comportementaux récents
- Prise alimentaire et hydratation avant confusion
Examen clinique attendu
- Signes vitaux complets : température, FC, TA, SpO2, FR
- Examen neurologique : échelle de Glasgow, orientation temporo-spatiale et personne, attention, mémoire, langage
- Motricité et réflexes, recherche de signes de localisation
- Signes méningés (raideur nuque, Kernig, Brudzinski)
- Signes de déshydratation : peau, muqueuses, turgescence
- Examen abdominal : douleur sus-pubienne, défense, palpation des flancs
- Angle costovertébral (recherche de douleur à la percussion si pyélonéphrite)
- Examen cardiovasculaire et pulmonaire
Paraclinique justifiée
- Glycémie capillaire immédiate (diabète, risque hypo/hyperglycémie)
- Bandelette urinaire (nitrites, leucocytes, protéines, glucose)
- ECBU avec culture et antibiogramme (confirmation infection urinaire)
- NFS (leucocytose, anémie)
- Ionogramme : créatinine, urée, sodium, potassium, chlore (hyponatrémie, insuffisance rénale)
- CRP/procalcitonine (inflammation)
- ECG (baseline, arythmie)
- TDM crânien sans injection si doute sur AVC ou hémorragie
- Radiographie thoracique si signes respiratoires
Diagnostic attendu
Délirium secondum (confusion aiguë) sur infection urinaire (cystite/pyélonéphrite) chez patiente âgée diabétique avec démence légère préexistante. Cause probable : infection urinaire révélée par fièvre, dysurie, incontinence nouvelle, ECBU positif. Facteurs aggravants : absence d'insuline (hyperglycémie), déshydratation, démence préexistante. La confusion est la présentation atypique de l'infection chez la personne âgée.
Prise en charge attendue
1. **Stabilisation** : Accès IV, monitoring, glycémie capillaire immédiate
2. **Réhydratation IV** : Sérum physiologique 0,9%, adapter le débit selon état hydratation (attention correction hyponatrémie progressive si présente)
3. **Antibiothérapie** : Initier après ECBU (ne pas attendre). Recommandations : fluoroquinolone (ciprofloxacine 500mg x2 IV) OU céphaloporine 3G (ceftriaxone 1-2g IV) en première intention
4. **Glycémie** : Insuline courte IV ou réinjection insuline habituelle selon glycémie
5. **⚠️ NE PAS** utiliser neuroleptiques/benzodiazépines d'emblée (aggravent le délirium)
6. **Surveillance** : TA, conscience, diurèse, glycémie répétées, signes vitaux toutes les 2h initialement
7. **Évaluation** : Recherche d'autres causes associées (thyroïde, B12)
8. **Disposition** : Hospitalisation (infection documentée, confusion, diabète décompensé, personne âgée fragile)
Items R2C couverts
- Item 219 : Agitation et trouble du comportement (délirium)
- Item 69 : Évaluation et prise en charge de la personne âgée
- Item 159 : Infection urinaire de l'enfant, de l'adulte et de la personne âgée
- Item 328 : Hyponatrémie (si présente)
Pièges classiques
- Attribuer la confusion uniquement à la démence sans explorer une cause aiguë sous-jacente (le délirium est ACQUIS, pas la démence seule)
- Oublier que l'infection urinaire chez personne âgée se présente atypiquement : confusion sans dysurie classique
- Prescrire un neuroleptique ou une benzodiazépine pour 'calmer' sans traiter la cause (aggravent le délirium)
- Oublier la glycémie ou ne pas réinjecter l'insuline (hyperglycémie aggrave le tableau chez diabétique confus)
- Négliger la réhydratation IV ou corriger trop rapidement une hyponatrémie (risque œdème cérébral)
- Demander une IRM cérébrale en urgence sans signes de localisation (coûteux, délai inutile, rarement contributif)
- Interroger uniquement la patiente confuse et oublier la famille (information clinique majeure perdue)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.