Lombalgie aiguë post-effort avec sciatique L5 chez ouvrier bâtiment
Patient 40 ans, homme — Urgences - Consultation externe. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur Dupont, 40 ans, ouvrier bâtiment depuis 20 ans, consulte pour lombalgie aiguë d'installation soudaine depuis 3 jours après un effort de levage. Irradiation progressive jambe droite. Antécédent de lombalgies chroniques modérées. L'étudiant doit confirmer le diagnostic clinique de sciatique L5, exclure une urgence (syndrome de la queue de cheval), proposer un bilan paraclinique adapté et une prise en charge compatible avec le contexte professionnel.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes ouvrier bâtiment depuis 20 ans, manutention lourde quotidienne. Lundi matin, vous levez une charge en flexion → douleur aiguë immédiate bas du dos 'comme un coup de poignard'. Depuis 3 jours, progressivement pire. Lundi-mardi: douleur lombaire surtout, irradiation légère cuisse. Mercredi: douleur descend jusqu'au pied droit, engourdissement face antéro-externe jambe et pied. Vous avez du mal à relever les orteils (faiblesse). Nuit difficile, douleur intense. Pas de fièvre, pas de perte poids. Aucun trouble urinaire ni incontinence. Avant: douleurs lombaires intermittentes 2-3 fois/an (quelques jours), rien de comparable. Inquiet professionnellement: 'Je peux pas arrêter 2 mois, j'ai des fins de mois difficiles'. Comportement: légèrement agité, se plaint de douleur, évite mouvements brusques, langage familier.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes: geste précis (levage, flexion, torsion), effort, traumatisme
- Horaire exact début et évolution (soudain vs progressif)
- Caractères douleur: mécanique (pire flexion), inflammatoire (nuit), neuropathique (brûlure, fourmis)
- Localisation irradiation exacte (jambe droite, territoire précis: cuisse antéro-externe, jambe antérieure, dorsum pied)
- Déficits associés: faiblesse motrice (localisation), paresthésies, hypoesthésie précise
- Troubles sphinctériens (incontinence urinaire/fécale) — URGENCE RED FLAG
- Fièvre, perte poids, contexte infectieux
- Antécédents: lombalgies, spondylolisthésis, spondylarthrite, traumatisme lombaire ancien
- Profession détails et contraintes (manutention, charges, flexion répétée)
- Tabagisme (cicatrisation disque)
- Antalgiques, AINS pris avant consultation
Examen clinique attendu
- Inspection: attitudes antalgiques, perte lordose lombaire, contractures paravertébrales
- Test Schober: expansion lombaire diminuée
- Mobilité: flexion réduite et douloureuse, extension prudente, inclinaisons latérales réduites
- Palpation: points douloureux apophyses épineuses L4-L5, contractures musculaires paravertébrales
- Lasègue: positif dès 45-60° avec irradiation jambe droite territoire L5
- Déficit moteur L5: relevé des orteils faible ou impossible (test extenseur hallucis longus)
- Réflexes: achilléen conservé (S1 normal), rotulien conservé (L3-L4 normal)
- Sensibilité: hypoesthésie bande face antéro-externe jambe et dorsum pied (dermatome L5)
- Kernig/Brudzinski: négatifs (pas méningisme)
- Périnée sensibilité normale (exclut cauda equina si normale)
- Sphincter anal tonus conservé
Paraclinique justifiée
- IRM lombo-sacrée en urgence J0-J1: GOLD STANDARD — confirme hernie discale, localise compression, évalue extension
- PAS radiographie simple première intention (peu sensible hernie discale)
- PAS EMG d'emblée (diagnostic clinique généralement suffisant)
- TDM lombaire si contre-indication IRM (prothèse ferromagnétique, claustrophobie)
Diagnostic attendu
Hernie discale intra ou juxta-foraminale L4-L5 (moins probablement L5-S1) avec compression racine L5. Justification: (1) contexte traumatique levage en flexion — mécanisme classique hernie discale; (2) tableau clinique sciatique L5 pur (irradiation face antéro-externe jambe, dorsum pied); (3) déficit moteur L5 précoce (extenseur hallucis longus faible) + hypoesthésie dermatome L5; (4) évolution aiguë sur 3 jours. Cauda equina EXCLUE (pas incontinence, pas anesthésie selle, réflexes achilléens conservés).
Prise en charge attendue
**Phase aigué J0-J7:**
- Repos RELATIF (mobilisation progressive, éviter flexion extrême >90°)
- Antalgésie: paracétamol 3g/j ± AINS (ibu 400mg x3 ou naproxène 500mg x2) sauf CI (ulcère, insuffisance rénale)
- Myorelaxants débattus si contractures marquées
- Avis neurochirurgical si suspicion cauda equina → URGENCE
- IRM <24h pour confirmer diagnostic et décider stratégie conservative vs chirurgicale
- Kinésithérapie douce J7-J14: mobilisation, étirements, renforcement sangle pariétale
- Arrêt travail temporaire 2-4 semaines (ouvrier, à réévaluer)
**Phase subaigu J7-J30:**
- Rééducation intensifiée si amélioration
- Reprise progressive travail léger
- Suivi neurochirurgical si régression ou persistance
**Indication chirurgie urgente:** cauda equina confirmée, déficit moteur complet/progressif, intolérance douleur. **Indication chirurgie différée:** échec thérapie conservative après 6-8 semaines
Items R2C couverts
- Item 126: Lombalgies — identifier cause (mécanique, inflammatoire, infectieuse, tumorale), signes alarmants, déficit neuro
- Item 125: Dorsolombalgies mécanique — diagnostic clinique, bilan paraclinique justifié, prise en charge conservative vs chirurgicale
Pièges classiques
- Commander radiographie lombaire première intention: peu sensible hernie discale → passer directement IRM
- Oublier syndrome queue cheval (cauda equina): anesthésie en selle, incontinence, troubles sphinctériens = URGENCE neurochirurgicale
- Confondre L4 avec L5 (déficits moteurs différents): L5 = relevé orteils/extenseur hallucis, L4 = extension jambe, S1 = réflexe achilléen
- Immobiliser complètement patient: repos RELATIF seul bénéfique, immobilisation totale → atrophie et décondition
- Interpréter comme sciatique tronculaire (nerf comprimé voie intra-glutéale) au lieu de radiculopathie: histoires cliniques différentes, IRM confirme
- Négliger dépistage déficits moteurs fins: tester extenseur hallucis longus (relevé gros orteil isolé), pas seulement 'force générale jambe'
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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