Tremblement unilatéral chez un homme de 62 ans
Patient 62 ans, homme — Consultation de neurologie (ambulatoire). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient, 62 ans, consulte pour un tremblement au repos de la main droite apparu progressivement il y a 4 mois. Il rapporte une gêne fonctionnelle croissante et s'inquiète d'une maladie grave. L'objectif de la station est d'effectuer une anamnèse complète, un examen neurologique structuré et de proposer un diagnostic avec prise en charge initiale justifiée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes un patient retraité, professeur d'histoire. Il y a environ 4 mois, vous avez remarqué un tremblement fin au repos au niveau de la main droite, survenant surtout le matin ou quand vous êtes assis. Ce tremblement diminue quand vous bougez volontairement la main. Depuis 2 mois environ, vous trouvez que vos gestes sont plus lents (notamment en vous rasant ou en écrivant). Vous ressentez une raideur dans le bras droit, surtout le matin. Vous avez peur que ce soit Alzheimer ou un AVC. Vous n'avez jamais consommé de drogues, vous prenez un antihypertenseur (lisinopril 10 mg) depuis 10 ans. Pas d'antécédent traumatisme crânien. Antécédent de deux AVC lacunaires (2015, 2019) diagnostiqués à l'IRM. Pas de traitement dopaminergique. Vous dormez mal depuis 5 ans. Vous marchez un peu plus lentement qu'avant mais vous ne chutez pas. Humeur : légèrement anxieux. Langage : clair mais hypokinétique (voix moins forte).
Anamnèse attendue
- Caractéristiques du tremblement : siège, latéralité, horaire d'apparition, facteurs aggravants/améliorants (repos vs action vs intention)
- Chronologie : date d'apparition précise, progression lente ou rapide
- Symptômes associés : lenteur motrice, raideur, troubles de l'équilibre, freezing, chutes, troubles cognitifs
- Antécédents neurologiques : AVC, trauma crânien, hémorragie, encéphalite
- Antécédents familiaux : Parkinson, tremblements, démence
- Médicaments actuels et antérieurs : antipsychotiques, antidépresseurs, métoclopramide, antiépileptiques
- Habitudes toxiques : alcool chronique, drogues, exposition professionnelle
- Impact fonctionnel : écriture, alimentation, hygiène, conduire
- Symptômes non-moteurs : constipation, troubles urinaires, dysérection, hallucinations
Examen clinique attendu
- Inspection générale : posture, facies, expression, réduction des mouvements associés
- Examen du tremblement : localisation précise, fréquence, amplitude, présence au repos/à l'action/à l'intention
- Tonalité musculaire : signe de la roue dentée, hypertonie plastique du bras droit
- Motricité : test de la force (cotation 5/5 généralement préservée)
- Bradykinésie : test du claquement des doigts, alternance rapide des mains, toucher-nez, relevé d'une chaise
- Réflexes ostéotendineux : normaux
- Paires crâniennes : normales, regard horizontal préservé
- Équilibre et marche : démarche, initiation à la marche, réaction au pincement, tandem walk, test de Romberg
- Signes d'alarme : asymétrie pyramidale, signe de Babinski, troubles du regard vertical, dysarthrie progressive
Paraclinique justifiée
- IRM cérébrale (T2/FLAIR/3D) : éliminer diagnostics différentiels (AVC récent, atrophie présomption, hydrocéphalie, lésion de la substance noire si prise T2*), évaluer charge ischémique dado antécédents d'AVC
- Pas de test biologique spécifique de maladie de Parkinson (diagnostic clinique)
- Si tableau atypique ou d'alerte : scintigraphie DaT (captation dopaminergique striatale réduite confirme déficit dopaminergique)
Diagnostic attendu
Maladie de Parkinson idiopathique probable (stade I Hoehn & Yahr unilatéral). Arguments : tremblement de repos unilatéral, bradykinésie, hypertonie, progression chronique lente, âge 62 ans, absence de signaux d'alerte (pas d'asymétrie pyramidale, pas de troubles oculomoteurs, pas de dystonie précoce, stabilité axiale préservée). Diagnostic clinique selon critères diagnostiques du Parkinson UK. Antécédents d'AVC rendent le diagnostic de parkinsonisme vasculaire possible mais moins probable (tremblements vasculaires rares, habituellement presentation plus brutale/step-wise).
Prise en charge attendue
1. **Diagnostic et explication** : confirmation du diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique aux critères diagnostiques; discuter pronostic et évolution attendue
2. **Hygiène générale** : activité physique régulière (marche 30 min/j), prévention des chutes, maintien social/cognitif
3. **Traitement pharmacologique initial** : débuter la lévodopa-carbidopa (ex: Modopar 250 mg) à faible dose progressivement titrable, ou agoniste dopaminergique (ex: ropinirole) selon tolérance et comorbidités (HTA antécédente = lévodopa préférable)
4. **Suivi neurologique** : consultation neurologie à 3-4 semaines post-traitement pour évaluation clinique, puis tous les 6 mois
5. **Prise en charge multidisciplinaire future** : kinésithérapie, orthophonie, psychologie selon évolution
6. **Surveillance des complications** : troubles moteurs (dyskinésies, fluctuations), troubles neuropsychiatriques, dysautonomie
7. **Conseil de sécurité** : évaluation aptitude à conduire (si progression rapide à court terme, modifier)
Items R2C couverts
- Item 115: Troubles de la marche et de l'équilibre et chutes chez l'adulte (maladie de Parkinson : troubles moteurs et équilibre)
- Item 102: Confusion, délirium (dépistage troubles cognitifs précoces du Parkinson)
- Item 357: Prescription et surveillance des psychotropes (traitements dopaminergiques et risque neuropsychiatrique)
Pièges classiques
- Confondre tremblement de repos avec tremblement d'action/intention (essentiel) — test crucial : repos stricte vs action
- Ignorer les antécédents d'AVC et diagnostiquer trop rapidement sans imagerie (parkinsonisme vasculaire rare mais possible)
- Oublier d'évaluer les critères d'alarme du parkinsonisme atypique (symétrie, progression rapide, signes pyramidaux, troubles oculomoteurs précoces)
- Ne pas rechercher une hypokinésie globale et des symptômes non-moteurs (anosmie, constipation, dysérection) qui soutiendraient le diagnostic
- Prescrire une IRM sans contraste ou oublier les séquences T2* pour éliminer autres diagnostics (dépôts de fer, transformation hémorragique)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.