Première crise convulsive généralisée chez femme 28 ans
Patient 28 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Femme de 28 ans adressée par SAMU après crise convulsive tonique-clonique généralisée cette nuit vers 2h. Actuellement en phase post-critique avec confusion légère et courbatures. Accompagnée d'un témoin (ami présent). Antécédents : migraines occasionnelles, aucun antécédent neurologique. Aucun traitement chronique. Vous devez établir le diagnostic de certitude et rechercher une étiologie potentielle.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Sophie, 28 ans, infirmière. Cette nuit vers 2h, réveil brutal suivi d'une perte de conscience totale. Votre ami témoin rapporte : cri initial, mouvements violents et répétitifs des 4 membres (2-3 min), cyanose, morsure de langue, puis phase confusionnelle 30 min avant récupération progressive. Vous avez très mal partout maintenant (courbatures généralisées, morsure buccale). Avant la crise : céphalées modérées depuis 3 jours (après rhume + petite fièvre il y a 3 jours, disparus maintenant). Sommeil perturbé cette semaine (travail stressant en horaires décalés). Alcool : 2-3 verres de vin la veille au soir. Antécédents familiaux : grand-mère maternelle épileptique. Aucune drogue, pas de médicament régulier. Vous posez beaucoup de questions sur le risque de nouvelle crise et le diagnostic d'épilepsie. Vous êtes anxieuse.
Anamnèse attendue
- Circonstances : lieu exact (lit), heure, déclencheur immédiat, témoin présent
- Avant la crise : aura, signes annonciateurs, malaise, symptômes prodromiques
- Pendant : perte de conscience confirmée, cri, mouvements (focal vs généralisé), durée, apnée, incontinence, morsure langue
- Après : durée confusion post-critique, amnésie, douleurs résiduelles, signes résiduels
- Facteurs de risque : privation de sommeil (jours précédents), stress psychologique, consommation alcool (2 derniers jours)
- Signes infectieux : fièvre anté-crise, rhinorrhée, dysphagie, photophobie, rigidité nuque
- Traumas crâniens antérieurs : dates, perte de conscience associée
- Antécédents convulsifs : convulsions fébriles enfance, autres crises
- Antécédents familiaux : épilepsie, crises febriles, mort subite inexpliquée
- Médicaments chroniques, allergies, toxiques
Examen clinique attendu
- Signes vitaux : FC, PA, SpO2, température (chercher fièvre)
- Conscience : score Glasgow (normalement reviendra à 15)
- Examen neurologique : motricité (déficit focal post-critique ?), sensibilité, réflexes, marche, signes méningés (Kernig, Brudzinski)
- Examen cardiopulmonaire : arythmie, souffles (rechercher cardiopathie)
- Examen ORL : pharyngite actuelle, signes rhinite antéc.
- Examen cutané : lésions, hémangiomes (associés malformations)
- Langue : morsure, saignement
- Examen psychiatrique : humeur, anxiété, signes catatonie
Paraclinique justifiée
- IRM cérébrale (or standard) : rechercher malformation (dysplasie corticale, cavernome, AVM), cicatrice post-trauma, tumeur, foyer gliose, sclérose de l'hippocampe
- EEG 24-48h : rechercher anomalies épileptogènes (pointes, pointes-ondes) dans zones focales ou généralisées ; EEG normal n'exclut pas épilepsie
- Bilan sanguin : glucose, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, créatinine, urée, plaquettes, CRP, PL si fièvre ou signes meningés
- Alcoolémie et dépistage toxiques sanguins
- ECG : chercher anomalies de repolarisation (syndrome QT long, Brugada)
- PL si : fièvre >38.5°C, raideur nuque, photophobie, confusion persistante (méningite, encéphalite)
- CT scanner crânien si IRM contre-indiquée ou retard, surtout si trauma soupçonné
Diagnostic attendu
Première crise convulsive généralisée tonique-clonique idiopathique, probablement provoquée par facteurs multiples : privation de sommeil + consommation alcool + infection ORL récente (fièvre 3j avant) + prédisposition génétique (antécédent grand-mère). Si IRM et EEG normaux = épilepsie génétique généralisée probable. Diagnostic différentiel : cause secondaire (infection SNC, trauma ancien, malformation cérébrale), crise anoxique (syncope), crise psychogène non-épileptique (moins probable vu témoin décrivant phase clonique).
Prise en charge attendue
**Hospitalisation** : observation neurologique et bilan
**Imagerie urgente** : IRM cérébrale (idéale) ou CT si instable
**EEG** : dans 24-72h (nécessaire diagnostic épilepsie formelle)
**Bilan biologique** : glucose, électrolytes, fonction rénale, plaquettes, CRP, alcoolémie, toxiques
**Prévention récidive** : sommeil régulier (≥7-8h/j), modérer alcool, gestion stress, éviter photostimulation
**Traitement antiépileptique** : débat (1ère crise isolée sans récidive immédiate = pas forcément traitement d'emblée SELON HAS ; SAUF indices risque élevé = traitement immédiat)
**Restrictions** : interdiction conduite automobile 6 mois (ou selon code route)
**Suivi** : consultation neurologie 2-4 sem post-sortie, décision traitement après résultats IRM-EEG
Items R2C couverts
- Item 1 : Épilepsie et trouble du rythme de conscience
- Item 2 : Première crise convulsive chez l'adulte : diagnostic et étiologie
- Item 3 : Accès de fièvre et convulsions
- Item 4 : Perte de conscience
Pièges classiques
- Affirmer 'épilepsie' après 1 seule crise sans EEG/IRM confirmant : 1ère crise n'est pas épilepsie chronique par définition
- Négliger facteurs précipitants (alcool, privation sommeil, infection) et croire pure prédisposition génétique sans exploration
- Oublier différentiel : syncope (absence motricité tonique-clonique vraie), crise psychogène (contexte +/-, pas morsure langue systématique), crises partielles progressant à généralisée
- Prescrire antiépileptique d'emblée sans imagerie/EEG (peut masquer diagnostic et risques
- Ignorer signes d'infection : fièvre anté-crise + céphalées → PL obligatoire si fièvre/méningisme (méningite, encéphalite)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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