Céphalée en coup de tonnerre : urgence neuro absolue
Patient 45 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Femme 45 ans présentée aux urgences pour céphalée d'installation foudroyante depuis 2h, décrite comme 'la pire céphalée de ma vie'. Elle est consciente, alerte, légèrement agitée par la douleur. Elle arrive avec mari qui rapporte l'installation soudaine pendant qu'elle faisait son ménage. Aucun antécédent céphalalgique majeur. L'étudiant doit reconnaître le caractère d'extrême urgence, poser les questions discriminantes, justifier l'imagerie d'urgence et initier la prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes une femme de 45 ans, vous vous sentiez bien ce matin. Vers 14h30, pendant que vous fassiez le ménage, vous avez soudainement ressenti une douleur extrême à la tête, comme un coup violent, vraiment intolérable. Vous dites: 'C'est pas comme mes migraines habituelles, c'est mille fois pire, j'ai jamais eu ça.' La douleur est diffuse, maximale d'emblée, en arrière du crâne et au vertex. Vous avez ressenti une raideur nucale légère quelques minutes après, une photophobie modérée, pas de fièvre. Vous êtes anxieuse, gémissez de douleur, cherchez à rester allongée au calme. Vous avez eu une hypertension artérielle découverte il y a 3 ans (traitement irrégulier, 'oui enfin je prends pas toujours mon truc'). Antécédent de pilule depuis 25 ans. Pas de drogue. Pas d'antécédent d'anévrisme en famille (à dire si demandé). Vous n'avez pas vomi (mais dites-le spontanément si le médecin vous demande). Vous n'avez pas eu de traumatisme.
Anamnèse attendue
- Caractère FOUDROYANT : installation en secondes ou minutes, maximale d'emblée? (RED FLAG)
- Comparaison avec céphalées antérieures : 'C'est différent de d'habitude?'
- Signes d'accompagnement : raideur de la nuque, photophobie, phonophobie, nausées/vomissements?
- Symptômes focalisés : déficit moteur, trouble sensitif, trouble de la parole, diplopie?
- Contexte : traumatisme crânien même mineur?
- Antécédent : HTA (traitement/observance), migraine, anévrisme familial, maladie de Marfan/Ehlers-Danlos?
- Contraception et tabac
- Durée évolutive : stable ou aggravation progressive depuis le début?
Examen clinique attendu
- Pouls, PA, fréquence cardiaque, saturation (instabilité hémodynamique?)
- État de conscience (Glasgow)
- Raideur de la nuque (flexion du cou résistante et douloureuse)
- Photophobie, phonophobie
- Signe de Kernig et Brudzinski
- Recherche de déficits neurologiques focalisés (motricité, sensibilité, réflexes, paires crâniennes)
- Fond d'œil (papille œdémateuse, hémorragie)
- Auscultation cardiaque et carotidienne (souffle)
Paraclinique justifiée
- TDM crânien sans injection URGENTE (avant la PL!) : chercher hyperdensité en sous-arachnoïdien (sensibilité 90-95% dans les 6 premières heures, décroît après)
- Si TDM positive : angioTDM ou angio-IRM pour localiser l'anévrisme
- Si TDM négative mais suspicion clinique élevée : PL avec étude du LCR (xanthochromie) entre 6h et 2 semaines post-HSA
- Bilan biologique : NFS, TP/INR, plaquettes, urée/créatinine, électrolytes, CRP
- ECG (sus-décalage possible en HSA massive, simule IDM)
- EEG si crises convulsives associées
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), très probablement sur anévrisme rompu. Les indices diagnostiques clés sont : (1) céphalée explosiveen coup de tonnerre d'installation foudroyante, maximale d'emblée, (2) raideur de la nuque et/ou méningisme, (3) HTA antérieure, (4) femme d'âge moyen. L'anévrisme intra-crânien est la cause de HSA dans 80% des cas (reste: malformation vasculaire, dissection, traumatisme). Complications attendues: resaignement (5-15%), vasospasme (40-70%, délai 4-14 jours), hydrocéphalie (engorgement des espaces), infarctus secondaire.
Prise en charge attendue
**URGENCE ABSOLUE — activation du circuit neuro-urgentiste:**
1. Positionnement allongé, calme, curseur ≤160/110 mmHg (HTA thérapeutique autorisée pour perfusion cérébrale, éviter hyperventilation)
2. Voie veineuse, monitorage
3. **TDM crânien SANS RETARD** (avant PL)
4. Transfert direct vers unité neuro-vasculaire/réanimation si HSA confirmée
5. Nimodipine 60 mg/6h per os/SNG dès confirmation (prévention vasospasme)
6. Traitement antalgique: paracétamol (éviter AINS), morphine si toléré
7. Prophylaxie antiépileptique (phénytoine ou lévétiracétam) pendant 1 semaine minimum
8. Traitement antihypertenseur (cible PAM adaptée, éviter chute brutale)
9. Neuro-radiologie interventionnelle pour traitement anévrisme (coilage endovasculaire preferred ou clipping chirurgical)
10. Suivi vasospasme (indices TCCD ou IRM sériales J4-J10)
11. Prévention des complications: mobilisation douce, hydratation, correction de l'hyponatrémie si SIADH
Items R2C couverts
- Item R2C neuro : Urgences neurologiques — céphalée aiguë
- Item R2C neuro : Hémorragie intra-crânienne
- Item R2C neuro : Méningite aiguë (diagnostic différentiel)
- Item R2C neuro : Anévrisme cérébral
- Item R2C imagerie : TDM/IRM cérébrale indications et interprétation
- Item R2C réa : Coma et troubles de conscience (surveillance)
- Item R2C vasculaire : Hypertension artérielle complications
- Item R2C pharmacologie : Anticonvulsivants et nimodipine
Pièges classiques
- Minimiser une céphalée 'en coup de tonnerre' en croyant à une simple migraine exacerbée ou une crise de stress — retard diagnostic fatal
- Demander une PL d'emblée sans faire d'abord une TDM : risque d'engagement cérébral en cas de HSA avec effet de masse
- Confondre HSA et méningite infectieuse : méningite sans hyperdensité initiale en TDM; HSA sans fièvre usuellement, avec xanthochromie spécifique au LCR
- Oublier de chercher l'anévrisme : une HSA suppose anévrisme dans 80% des cas, sinon angio-scanner obligatoire
- Retarder l'avis neuro ou réa et l'imagerie invasive : anévrisme traitable par coilage < 72h ideal pour réduire resaignement
- Ne pas prévenir vasospasme : nimodipine systématique, surveillance TCCD, volume euvolémique strict
- Traiter l'HTA trop agressivement : risque de sous-perfusion cérébrale en HSA (perfusion pressure passif-dépendante)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.