Aphasie et hémiparésie droite — soupçon AVC
Patient 70 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur X, 70 ans, HTA, tabagisme passé, est amené aux urgences par sa fille qui rapporte une impossibilité soudaine à parler et une faiblesse du bras droit depuis 2h30. Patient conscient, ne parle que par monosyllabes inintelligibles. Examen moteur : hémiparésie droite (3/5 au membre inférieur, 2/5 au membre supérieur). Vous devez réaliser l'examen neurologique complet, évoquer les diagnostics et proposer une prise en charge d'urgence adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Monsieur X, 70 ans, retraité, marié. Antécédents : HTA depuis 15 ans (ramipril 5mg), ancien fumeur arrêt il y a 8 ans (40 PA). Ce matin vers 10h30, en regardant la télévision, votre épouse a remarqué que vous aviez du mal à prendre la télécommande avec la main droite et que vous parliez sans dire de mots compréhensibles. Vous êtes conscient du problème et très anxieux. Vous ne parlez que par sons inintelligibles ('baba', 'non non', 'ah'), vous comprenez lentement mais bien, déviation commissure labiale droite. Bras droit faible qui pend. Traitement : ramipril 5mg/j, aspirine 100mg/j depuis 3 ans. Niez malaise précédent, chute, fièvre. Derniers repas normaux. Vivez avec épouse. Très anxieux, répétition de 'non non'.
Anamnèse attendue
- Heure exacte d'apparition des symptômes (fenêtre thrombolyse critique)
- Circonstances : ce que vous faisiez exactement
- Symptômes progressifs ou soudains (déficits en bloc = AVC ischémique)
- Antécédents : HTA, diabète, dyslipidémie, cardiopathie (FA notamment)
- Antécédents AVC/AIT
- Tabagisme actuel et passé
- Traitement anticoagulant en cours ?
- Dernier repas et prise de médicaments
- Symptômes associés : convulsions, perte de conscience, chute
- Migraines antérieures
- Consommation alcool/drogues
Examen clinique attendu
- Score NIHSS complet : vigilance, orientation, langage, dysarthrie, motricité MSD/MSE/MID/MIE, sensibilité, ataxie, aphasie
- Langage : expression (aphasie non-fluente), compréhension, répétition
- Paires crâniennes : déviation regard/commissure labiale, motricité linguale, symétrie du voile
- Force musculaire cotation 0-5 (MSD/MSE/MID/MIE)
- Tonus (hypertonie pyramidale ?)
- Réflexes ostéotendineux (signe Babinski ?)
- Sensibilité : tact, douleur, proprioception
- Ataxie : index-nez, talons-tibias
- Marche si possible (sécurité)
- Signes méningés (fièvre ?)
Paraclinique justifiée
- IRM cérébrale urgence (séquences diffusion/perfusion) avant thrombolyse pour éliminer hémorragie
- ECG 12-dérivations (FA, IDM récent ?)
- NFS, plaquettes, ionogramme, créatinine, glycémie
- TP/INR si anticoagulants
- Troponine (éliminer IDM)
- Échographie doppler TSA (carotides/vertébrales) = bilan vasculaire
- Écho cardiaque si suspicion cardiopathie emboligène
Diagnostic attendu
AVC ischémique en territoire de l'artère cérébrale moyenne (ACM) gauche : aphasie de Broca (expressive/non-fluente) associée à hémiparésie droite. Les déficits hémisphériques gauches expliquent troubles langage et hémiplégie controlatérale. Délai court (2h30) et absence imagerie hémorragique rendent patient candidat thrombolyse IV (altéplase) ou thrombectomie si critères respectés.
Prise en charge attendue
1. **Urgent** : monitoring continu (SaO2/TA/FC), IV périphérique, glycémie capillaire
2. **Imagerie IRM sans délai** : confirmer infarctus, exclure hémorragie
3. **Bilan urgent** : ECG, biologie (NFS, ionogramme, créat, troponine)
4. **Thrombolyse** : si IRM infarctus, <4h30, sans contre-indication → altéplase IV 0.9 mg/kg (max 90mg bolus)
5. **Thrombectomie** : envisager si 4h30-24h avec critères DAWN/DEFUSE3
6. **Antiaggrégants** : aspirine/clopidogrel post-thrombolyse
7. **HTA** : maintenir modérément élevée en phase aiguë (SBP <185/110)
8. **Prévention complications** : position semi-assise, évaluation déglutition, SNG si risque d'inhalation, cathéter urinaire, anticonvulsivants (phénytoine si crise)
9. **Rééducation** : orthophonie J2-J3, kinésithérapie précoce
10. **Traitement cause** : FA → anticoagulation; sténose carotidienne → endartériectomie/stent
Items R2C couverts
- Item 247 - Accident vasculaire cérébral ischémique : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, prise en charge
- Item 246 - Accidents vasculaires cérébraux : généralités
- Item 326 - Perturbations de la parole et du langage : aphasie vs dysarthrie
Pièges classiques
- Ne pas noter l'heure exacte d'apparition : fenêtre thrombolyse très étroite (4h30), chaque minute compte
- Confondre aphasie (trouble du langage) avec dysarthrie (trouble articulatoire) : examiner compréhension et répétition
- Oublier FA à l'ECG et monitoring : cause majeure d'AVC ischémique chez sujet âgé, change prise en charge (anticoagulation)
- Retarder IRM en faveur du scanner : IRM diffusion/perfusion plus sensible et plus informative pour indication thrombolyse
- Oublier critères d'exclusion thrombolyse : hémorragie intracérébrale, HTA non contrôlée (>185/110), anticoagulation réversible insuffisante
- Sous-estimer que monoparésie bras peut être AVC lacunaire (pénétrant) vs syndrome ACM complet typique
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.