Céphalée brutale et hémiparésie aiguë : diagnostic en urgence
Patient 61 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Madame C., 61 ans, arrive aux urgences à 10h45 amenée par le SAMU. Motif : céphalée brutale apparue à 9h30 ce matin « comme un coup de massue », immédiatement suivie d'une faiblesse du bras et de la jambe droits. HTA traitée depuis 15 ans, tabagisme actif. L'étudiant doit faire l'évaluation neurologique initiale, évoquer les diagnostics différentiels, justifier et interpréter les examens complémentaires d'urgence, puis proposer une stratégie thérapeutique dans la fenêtre critique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Madame C., 61 ans. Ce matin à 9h30, vous preniez votre café quand soudain vous avez senti une douleur TERRIBLE à la tête, la plus forte de votre vie (mimez la douleur, main sur la tête). Quelques secondes après, vous avez réalisé que votre bras droit ne répondait plus bien — vous l'aviez soulevé et il est « tombé ». Votre jambe droite aussi se sent faible. Vous parlez normalement, vous êtes consciente et lucide mais très angoissée et vous pleurez (l'hémiparésie vous terrifie). Vous prenez un traitement pour la tension depuis 15 ans (nommez un IEC ou béta-bloquant si demandé — ex: Norétone). Vous fumez 15 cigarettes par jour. Pas de diabète, pas de migraine connue. Votre mari a appelé le SAMU tout de suite. Dans l'ambulance vous aviez peur mais vous n'avez pas vomi. Vous ne vous souvenez de rien d'anormal avant la douleur. Vous acceptez tous les examens mais montrez de la fatigue — mouvements lents du côté droit. Si on vous demande « étiez-vous stressée ce matin ? », répondez « non, matin normal, comme d'habitude ».
Anamnèse attendue
- Heure exacte de début (9h30) → délai depuis symptômes = 1h15 en arrivée urgences
- Caractère de la céphalée : brutale, maximale d'emblée, type (« coup de tonnerre »)
- Symptômes d'accompagnement : hémiparésie droite, à quel moment exactement, progression (immédiate vs progressive)
- Symptômes visuels, vertiges, trouble du langage, trouble de la conscience ? (NON)
- Antécédents neurologiques : migraines, convulsions, AVC antérieur ?
- Facteurs de risque cardiovasculaires : HTA (15 ans, traitement ?), diabète, dyslipidémie, tabagisme (OUI, 15/j), cardiopathie, anticoagulant/antiagrégeant ?
- Antécédents thrombo-emboliques : TVP, EP, fibrillation auriculaire ?
- Traumatisme cranien récent ?
- Prise médicamenteuse : antécédents de migraines traitées, contraception hormonale (ménopausée)
- Consommation d'alcool, drogues (cocaïne) ?
- Symptômes prodromes avant la céphalée : céphalée progressive, raideur nuque, fièvre, rhinorrhée, douleur cervicale ?
Examen clinique attendu
- Constantes : PA (élevée attendue ≈160/95), FC, fréquence respiratoire, température
- Glasgow : GCS 15/15 (consciente, lucide)
- Examen neurologique complet :
- Paires crâniennes : symétrie faciale, mouvements oculaires (déviation ? non ici), vision (non perturbée)
- Motricité : déficit moteur grade 4-5 hémicorps droit (bras + jambe), testing isolé de chaque groupe musculaire
- Sensibilité : normale (à tester pour éliminer atteinte sensitivo-motrice)
- Coordination : hypermétrie droit ?
- Réflexes ostéotendineux : asymétrie droit/gauche, signe de Babinski droit (extenseur = pyramidal)
- Langage : fluide, pas d'aphasie, compréhension normale
- Marche : impossible à tester (hémiparésie), risque chute
- Auscultation cardiaque : rechercher souffle (endocardite), arythmie (FA ?)
- Auscultation carotidienne : soufflés ?
- Examen abdominal : masse, sensibilité ?
- Autres : rechercher stigmates de thrombose veineuse profonde (contraception ?), lésions cutanées hémorragiques
Paraclinique justifiée
- IRM cérébrale 序列 T2/FLAIR/DWI/ADC (DWI positif = AVC ischémique hyperaigu, ADC bas) OU TDM rapide si IRM non disponible (exclure hémorragie)
- Angiographie cérébrale : ARM ou CTA si suspicion dissection ou occlusion vasculaire (NIHSS > 4)
- Biologie d'urgence : glycémie (hyperglycémie = mauvais pronostic), ionogramme, créatinine, INR-PT, numération-formule, troponine (cardiopathie ?), D-dimères si suspicion TVP
- ECG : chercher FA, sus-décalage ST (infarctus paradoxal), arythmie
- Échocardiographie transthoracique : source cardioembolique (séquelle IM, FE réduite, thrombus intracardiaque, foramen ovale perméable ?)
- Bilan lipidique
- Prélèvements hémocultures si fièvre/suspicion endocardite
- Échocardiographie transoesophagienne (si source cardiaque non élucidée après ETT)
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est un **AVC ischémique aigu** de l'hémisphère cérébral gauche (déficit sensitivo-moteur hémicorps droit), probablement d'origine athéroscléreuse sur facteurs de risque (HTA, tabagisme, âge) ou cardioembolique (FA non détectée à l'ECG de base ou cardiomyopathie). La céphalée brutale est ATYPIQUE pour un AVC ischémique pur ; elle doit faire évoquer aussi :
1. **AVC hémorragique intra-parenchymateux** (céphalée de rupture, HTA) → justifie TDM/IRM rapide AVANT tout traitement
2. **Dissection carotidienne** (céphalée + hémiparésie, tabagisme potentialisant) → justifie ARM
3. **Thrombose veineuse cérébrale** (moins probable, pas d'œdème perilesionnel visible à ce délai) → D-dimères, IRM-véinographie
L'absence de trouble du langage suggère une lésion hémisphérique dominante inférieure ou non dominante. Le délai < 4h30 met la patiente dans la fenêtre thrombolytique IV.
Prise en charge attendue
**Phase hyperaiguë (0-3h après symptômes)** :
1. Transfert en unité de soins intensifs neuro / Stroke Unit
2. Monitorage continu PA, FC, O₂, glycémie
3. **IRM cérébrale URGENT (DWI/ADC/FLAIR)** ou TDM si IRM contre-indiquée → exclure hémorragie
4. Ionogramme, glycémie, INR-PT, troponine, ECG STAT
5. Si AVC ischémique confirmé et délai < 4h30 : **thrombolyse IV (rtPA 0,9 mg/kg)** après exclusion contre-indications (HTA contrôlée ✓, consciencenormale ✓, glycémie normale/acceptable ✓)
6. Si délai < 24h et occlusion artérielle majeure à l'angio : **thrombectomie mécanique** (indications : NIHSS ≥ 6, score ASPECTS > 6)
**Pendant et après thrombolyse** :
- Pas d'anticoagulation IV immédiate (risque hémorragie)
- Antiagrégeant aspirin 160-325 mg à H24 post-thrombolyse
- Tension : cible ≤ 185/110 mmHg pendant 24h post-thrombolyse
- Monitorage neuro-clinique strict (NIHSS q15min en 1ère heure, puis q1h)
**Prévention secondaire** :
- Contrôle HTA optimal (IEC ou ARB de préférence si pas de contre-indication)
- Sevrage tabagique : counseling + substituts nicotiniques
- Statine haute dose (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg)
- Antiagrégeant : aspirine ± clopidogrel selon score ABCD₂ et type AVC
- Rééducation : kinésithérapie, orthophonie si besoin
**Bilan étiologique** (24-72h) : échocardiographie transthoracique, bilan lipidique complet, Holter ECG 24-48h si FA paroxystique suspecte
Items R2C couverts
- Item 304 : Diagnostic et prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC)
- Item 111 : Hypertension artérielle
- Item 119 : Prévention des facteurs de risque vasculaires chez l'adulte
- Item 296 : Urgences hypertensives
- Item 325 : Prévention des complications de l'alitement
Pièges classiques
- Piège 1 : Ne pas considérer la thrombolyse IV parce que la céphalée est « brutale » → AVC ischémique peut présenter avec céphalée, surtout si lésion cérébelleuse ou thalamique ; délai < 4h30 justifie thrombolyse même avec céphalée
- Piège 2 : Retarder l'IRM/TDM pour attendre le résultat de la biologie → imagerie cérébrale est PRIORITAIRE (exclut hémorragie) ; biologie en parallèle
- Piège 3 : Administrer héparine ou HBPM avant confirmation d'AVC ischémique → risque hémorragie massif si hémorragie cérébrale sous-jacente non détectée
- Piège 4 : Oublier ECG et troponine → source cardioembolique fréquente, ECG peut révéler FA ou signes d'IM
- Piège 5 : Céphalée brutale fait penser « méningite » → demander raideur nuque, fièvre, photophobie (absentes ici) ; méningite moins probable mais reste différentiel
- Piège 6 : Accepter « migraine avec aura » sans imagerie → céphalée brutale NEW chez femme 60 ans sans antécédent = AVC jusqu'à preuve du contraire, pas migraine
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