Œdèmes diffus et protéinurie - suspect syndrome néphrotique
Patient 35 ans, homme — Consultation externe - médecine générale ou accueil des urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur M., 35 ans, consulte pour des œdèmes des jambes et du visage depuis 2 semaines. Prise de poids rapide (4 kg en 2 semaines). Dyspnée légère d'effort. Aucun antécédent médical notable. Vous disposez de 12 minutes pour : (1) réaliser l'anamnèse ciblée, (2) effectuer l'examen clinique pertinent, (3) identifier le syndrome néphrotique, (4) proposer le bilan paraclinique et la prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Monsieur M., 35 ans, consultant pour des enflures progressives des jambes depuis 2 semaines. Depuis une semaine, votre visage est aussi gonflé (surtout les paupières) et vous avez du mal à enfiler vos chaussures. Vous avez pris 4 kg en 2 semaines. Vous sentez un essoufflement léger en montant les escaliers. Pas de fièvre, pas de douleurs articulaires, pas de rash. Vous travaillez en bureau (informatique), assis la plupart du temps. Vous fumez 5 cigarettes/jour depuis 10 ans. Aucun médicament habituel, pas d'allergies connues. Pas de problème rénal connu. Pas de douleur lombaire ou flancale, pas de sang dans les urines visible, pas de douleur en urinant. Vous semblez légèrement anxieux mais courtois et communiquez clairement. [Information cachée à ne révéler que si demandée directement] : vous avez remarqué que votre urine est plus mousseuse depuis quelques jours.
Anamnèse attendue
- Date et mode de début des œdèmes (soudain vs progressif, localisation initiale)
- Symptômes associés : dyspnée, dysurie, pollakiurie, douleurs lombaires, hématurie
- Prise de poids, modifications de la diurèse
- Antécédents : diabète, HTA, néphropathie antérieure, maladies systémiques
- Allergie médicamenteuse
- Médicaments actuels (AINS, IEC, ARA2)
- Signes systémiques : fièvre, arthralgies, photosensibilité, rash, phénomène de Raynaud
- Antécédents familiaux (maladie rénale, lupus, diabète)
- Expositions professionnelles
- Tabac, alcool, drogues
- Examens biologiques antérieurs
Examen clinique attendu
- Signes vitaux : TA bilatérale, FC, FR, SpO2, T°C
- Poids, IMC, comparaison avec poids antérieur
- Examen des œdèmes : godet, symétrie, localisation (prétibiaux, sacrés, faciaux, orbitaux)
- Palpation : prise de plis cutanés, turgor
- Auscultation pulmonaire : crépitants basaux, symétrie
- Auscultation cardiaque
- Palpation abdominale : ascite, sensibilité flancale, masses
- Examen ORL : œdème péri-orbitaire
- Recherche de signes systémiques : rash, arthrite, adénopathies, splénomégalie
- Examen neurologique : réflexes, sensibilité si vasculite suspectée
Paraclinique justifiée
- Hémogramme : NFS, plaquettes
- Biochimie : urée, créatininémie, albuminémie, protéinémie totale
- Protéinurie 24h (ou ratio protéine/créatinine urinaire) : rechercher >3,5 g/24h
- Examen des urines : protéines, hématies, leucocytes, cylindres, glucose
- Lipidogramme : cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides
- Glycémie à jeun, HbA1c
- Clairance créatinine (formule MDRD ou CKD-EPI)
- Sérologies : VIH, VHB, VHC, Treponema pallidum
- Immunosérologie : ANA, anti-DNA, anti-ENA, ANCA, anti-GBM
- Complément : C3, C4
- TSH (comorbidité dysthyroïdie)
- Biopsie rénale : confirmation du diagnostic (GEM vs GCSF vs autres), évaluation du pronostic et orientation thérapeutique
Diagnostic attendu
Syndrome néphrotique (protéinurie >3,5 g/24h, hypoalbuminémie, hyperlipoïdémie, œdèmes) sur glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) primaire présumée. Diagnostics différentiels à explorer : GEM secondaire (lupus érythémateux systémique, hépatite B, hépatite C, néoplasie), glomérulosclérose focale segmentaire (GCSF), glomérulonéphrite membranoprolifère, lésions glomérulaires minimes. L'absence de signes systémiques, d'hématurie et la préservation initiale de la fonction rénale soutiennent une GEM. Biopsie rénale obligatoire pour confirmation et pronostic.
Prise en charge attendue
**Mesures générales :**
- Repos adapté à la tolérance clinique
- Régime hyposodé strict (<2-3 g NaCl/jour)
- Restriction hydrique modérée selon contexte
**Traitement pharmacologique :**
- Diurétiques : furosémide 40-80 mg/j per os (ou IV si dyspnée/œdèmes majeurs), surveillance créatinine et électrolytes
- Antiprotéinuriques (AVANT corticothérapie) : IEC (lisinopril 10 mg/j) ou ARA2 (losartan 100 mg/j) à dose maximale, cible : réduction protéinurie de 30-50%
- Statines : atorvastatine 40-80 mg/j (réduction dyslipidémie et protéinurie)
- Anticoagulation prophylactique : énoxaparine SC ou anticoagulant oral (prévention thrombose veineuse du SN)
- Prophylaxie gastrique si corticothérapie prévue
**Corticothérapie (après confirmation biopsie) :**
- Prednisone 1 mg/kg/j (max 80 mg/j) pendant 2-3 mois, puis dégression progressive sur 2-3 mois
**Suivi :**
- Pesée quotidienne, surveillance diurèse
- Bilan rénal (créat., électrolytes) à 1-2 semaines, puis régulièrement
- Biopsie rénale en urgence (prochain rendez-vous nephrologie)
- Consultation néphrologue pour optimisation du traitement et suivi
Items R2C couverts
- Item 269 - Maladies du rein et des voies urinaires : glomérulonéphrites et syndrome néphrotique
- Item 339 - Syndrome néphrotique : diagnostic, étiologie, prise en charge
- Item 294 - Exploration de l'insuffisance rénale : créatininémie, clairance, protéinurie, biopsie rénale
Pièges classiques
- Négliger l'exploration systématique des causes secondaires (lupus, infections VIH/VHB/VHC, néoplasies) par séro-immunologie incomplète
- Oublier de vérifier la fonction rénale de base et ne pas surveiller la créatinine en début de diurétiques ou d'IEC (risque d'insuffisance rénale iatrogne)
- Prescrire des corticostéroïdes avant confirmation biopsique et avant optimisation des antiprotéinuriques
- Négliger l'anticoagulation prophylactique (risque thromboembolique veineux majeur du syndrome néphrotique)
- Utiliser diurétiques agressifs sans albumine IV en cas de déplétion volémique sévère
- Attribuer les œdèmes à une insuffisance veineuse ou pathologie musculosquelettique sans vérifier protéinurie
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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