Gonflement des jambes et urines foncées chez hypertendue 65 ans
Patient 65 ans, femme — Urgences, admission hospitalière. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Y., 65 ans, se présente aux urgences pour gonflement bilatéral des jambes apparu il y a 4 jours et urines foncées depuis 2 jours. Antécédents : HTA mal contrôlée depuis 15 ans. Note importante : infection cutanée purulente (furoncle) traitée par voie orale 10 jours avant les symptômes actuels. L'étudiant doit évaluer le statut hémodynamique, déterminer le mécanisme de l'oligurie et des oedèmes, proposer les examens pertinents et établir un diagnostic différentiel raisonné.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Je suis Mme Y., j'ai 65 ans. Depuis 4 jours exactement, mes jambes gonflent de plus en plus, c'est des gonflements qui partent lentement si on appuie dessus. Mon visage a gonflé aussi, surtout autour des yeux. Et depuis 2 jours, mon urine est devenue marron foncé, presque rouille, j'ai l'impression que je fais beaucoup moins pipi qu'avant — normalement je vais aux toilettes 6-8 fois par jour, là c'est plutôt 3-4 fois.
Je me sens très fatiguée, j'ai des douleurs partout, surtout aux articulations — coudes, genoux, chevilles. Et depuis hier j'ai du mal à respirer si je suis allongée complètement, ça m'angoisse un peu. J'ai pas eu de fièvre. Je suis nauséeuse depuis 3 jours, pas beaucoup d'appétit.
Il y a 10 jours, j'ai eu un gros bouton infecté sur la jambe gauche, très rouge, ça suppurait beaucoup. Mon médecin m'a donné des antibiotiques en comprimés, amoxicilline je crois, pendant une semaine. Ça a guéri. Mais 3 jours après la fin du traitement, j'ai commencé à gonfler.
Je suis hypertendue depuis 15 ans. J'ai un traitement — un calcium-bloquant je crois — mais je ne le prends pas tous les jours, franchement j'oublie souvent. Pas de diabète. Pas de problèmes de cœur avant. Pas d'allergie connue.
Si demande : urine brûlante ? Non, pas de douleur en urinant. Diarrhée ? Non. Antécédent rénal ? Non, jamais entendu parler de ça avant.
Anamnèse attendue
- Ancienneté précise, progression et symétrie des oedèmes, localisation (membres inférieurs, visage, ascite ?)
- Oligurie : debut exact, estimation du débit urinaire actuel vs baseline, changements dans les habitudes
- Caractères des urines : couleur (marron-rouille suggestif d'hématurie), douleur mictionnelle, présence de mouches volantes
- Symptômes constitutionnels : fatigue, anorexie, nausées, vomissements, perte de poids
- Symptômes respiratoires : dyspnée d'effort vs repos, orthopnée, toux, hémoptysie
- Arthro-myalgies : localisation, symétrie, intensité, début
- **CRUCIAL** : infection streptococcique antécédente dans les 2-6 semaines (pharyngite, impétigo, pyodermite/furoncle) — date exacte, traitement reçu
- HTA : ancienneté, traitements actuels et observance, chiffres tensionnels connus
- Diabète, antécédents rénaux ou urologiques, antécédents hépatiques
- Médicaments : IEC, ARA2, AINS, diurétiques, suppléments de potassium
- Exposition virale récente, symptômes ORL
Examen clinique attendu
- Tensio-artériel bilatérale assis et debout, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation O₂
- Poids actuel, comparaison antérieur (gain pondéral estimé en kg)
- Inspection générale : faciès, pâleur, ictère
- Oedèmes : localisation (cuisses, jambes, chevilles, dorsum pieds), symétrie, godet positif, peau tendue/brillante, ulcérations
- Visage : œdème péribuccal, paupières, bombement des paupières
- Abdomen : palpation des flancs pour matité mobile (ascite), palpation des fosses iliaques (reins palpables), sensibilité lombaire
- Poumons : auscultation bilatérale (crépitants basaux en cas d'œdème pulmonaire), matité à la percussion
- Cœur : auscultation (tachycardie, B3 gallop si insuffisance cardiaque, souffle mitral)
- Peau : examen des zones infectées antérieures, recherche de pétéchies, purpura, rash
- Articulations : gonflements, douleur à la mobilisation, limitation fonctionnelle
- Signes d'hypertension maligne : céphalées, confusion, papillite optique
Paraclinique justifiée
- **Ionogramme sanguin** : créatinine (attendre ~200-300 µmol/L), urée, kaliémie (surveillance hyperkaliémie), natrémie, chlore, bicarbonate
- **Urinalyse complet** : glycosurie, ketonurie, densité, pH, esterase leucocytaire, nitrites, hématie (+++), cylindres hématiques, protéines (+++), leucocytes
- **Protéinurie 24h** (>3-3.5 g/j suggestif syndrome néphrotique)
- **Créatininurie 24h et clairance créatinine**
- **Bilan lipidique** : cholestérol (hypoalbuminémie)
- **Albuminémie** : diminuée en syndrome néphrotique
- **Coagulation** : PT, INR, TCA (risque thrombose veineuse)
- **Sérologie streptococcique** : anti-streptolysine O (ASO) titre (augmenté >400 UI/mL), anti-hyaluronidase (AHN), streptokinas
- **Culture streptocoque** si accès cutané possible
- **Complément C3, C4** : baisse C3 typique glomérulonéphrite post-infectieuse, C4 normal
- **Auto-anticorps** : AAN, anti-DNA, anti-histone (exclure LED)
- **Sérologies infectieuses** : hépatite B (HBsAg), hépatite C (anti-VHC), EBV, CMV si context
- **Échographie rénale** : tailles bilatérales, échotexture, obstacle urinaire
- **Radiographie thorax** : signes d'œdème pulmonaire, cardiomégalie
- **ECG** : hypertrophie VG, sus-décalage ST si péricardite urémique (rare)
- **Biopsie rénale** : diagnose définitive (glomérulonéphrite endocapillaire ou extracapillaire, prolifération mésangiale, IgA, IgG, IgM, C3)
Diagnostic attendu
Glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë avec insuffisance rénale aiguë (IRA) et syndrome néphrotique secondaire. Justification : contexte classique d'infection streptococcique cutanée (pyodermite/furoncle) survenue 10 jours avant les symptômes actuels, suivi d'une latence de 3-4 jours puis apparition d'oligurie, hématurie macroscopique (urines marron-rouille), oedèmes bilatéraux, protéinurie massive (>3 g/24h), hypertension artérielle exacerbée et créatinine élevée. La baisse prédictible du C3 avec C4 normal et ASO titre augmenté soutiendraient le diagnostic. Diagnostic différentiel majeur : LED avec néphrite lupique (rechercher AAN positif), vasculite anti-GBM, glomérulonéphrite rapidement progressive, syndrome néphrotique idiopathique (membraneux ou minimal). Note : sujet âgé hypertendu à risque d'hypertension maligne et décompensation cardiaque.
Prise en charge attendue
**Admission urgente en service de néphrologie (ou soins intensifs si hypertension maligne).**
**Monitoring et mesures générales :**
- Monitoring continu : TA horaire, fréquence cardiaque, diurèse horaire, poids quotidien
- Restriction sodée stricte : < 2-3 g/j (limitera la soif et la rétention hydrique)
- Restriction hydrique modérée si hyponatrémie ou volémie augmentée
- Régime protéique : 0.8-1 g/kg/j (modéré, éviter surcharge protéique en IRA)
- Limiter potassium et phosphore
**Antihypertenseurs :**
- Première ligne : IEC ou ARA2 (néphroprotecteurs) à dose progressive sauf contre-indication (IRA pré-rénale probable basée sur clinique volémique)
- Alternative : calcium-bloquant, alpha-bloquant
- Objectif PAS < 130 mmHg
- Risque : hypertension maligne → surveillance papille optique, céphalées
**Diurétiques (si surcharge volémique documentée) :**
- Furosémide IV 40-120 mg/j en bolus ou perfusion continue si œdème pulmonaire
- Éviter d'épargner potassium en phase aiguë (hyperkaliémie attendue)
- Surveillance étroite du bilan hydrosodé
**Traitement de l'infection streptococcique (source) :**
- Pénicilline V orale 500 mg ×4/j pendant 10 jours OU amoxicilline-acide clavulanique si site infecté persistant
- Objectif : éradication streptocoque, prévention récidive
**Corticoïdes (débattu, décision néphrologue) :**
- Si présomption glomérulonéphrite rapidement progressive ou atteinte pulmonaire : considérer corticoïdes systémiques
- Bolus méthylprednisolone 500 mg IV ×3-5 j puis relais oral
**Surveillance complications :**
- Hyperkaliémie : ECG (sus-décalage T), traitement urgence (insuline-glucose, bêta-2, calcium IV si ECG anormal)
- Hypertension maligne : papillite optique, encéphalopathie hypertensive → urgence thérapeutique
- Œdème pulmonaire : oxygène, diurétiques IV, éventuellement CPAP
- Syndrome hémolytique-urémique : recherche anémie hémolytique, thrombopénie
**Préparation biopsie rénale :**
- Indication : confirmation diagnostique si diagnostic incertain, guidage traitement immunosuppresseur, évaluation pronostic
- Timing : après stabilisation hémodynamique, nadir créatinine passé
**Suivi :**
- Ionogramme, créatinine, urée tous les 1-2 jours
- Protéinurie 24h hebdomadaire
- Imagerie rénale (échographie) si pas de clarté diagnostique
- Sérologies complémentaires (AAN, anti-DNA) dans les 72h
Items R2C couverts
- Item 256 — Glomérulonéphrite aiguë : diagnostic et prise en charge
- Item 257 — Syndrome néphrotique : diagnostic différentiel et prise en charge
- Item 258 — Insuffisance rénale aiguë : diagnostic, classification et prise en charge
- Item 215 — Hypertension artérielle secondaire : complications rénales et vasculaires
- Item 352 — Complication infectieuse post-streptococcique (glomérulonéphrite post-infectieuse)
Pièges classiques
- Oublier de demander l'infection streptococcique antécédente (furoncle, impétigo) : risque fatal de passer à côté du diagnostic primaire — toujours préciser date, type d'infection, traitement reçu
- Attribuer tous les symptômes à l'hypertension chronique et ignorer la cause glomérulaire : l'HTA est exacerbée par l'inflammation glomérulaire, pas cause primaire
- Utiliser des AINS ou augmenter les IEC sans évaluer d'abord le statut volémique : risque d'aggravation fatale de l'IRA en cas intolérance volémique
- Négliger la recherche de LED, vasculite ou autres causes de glomérulonéphrite rapidement progressive : diagnostic différentiel insuffisant, débute AAN et anti-GBM
- Oublier la recherche active d'hypertension maligne (papillite, céphalées, confusion) et de décompensation cardiaque aiguë : complications menaçantes à reconnaître d'emblée
- Ne pas adapter restriction hydrosodée et régime protéique au contexte IRA + syndrome néphrotique : surcharge volémique et malnutrition aggravées
- Méconnaître les signes d'hyperkaliémie fulminante (ECG sus-T) et négliger traitement urgence : risque d'arythmie fatale
- Prescrire corticoïdes sans débat/biopsie chez sujet âgé : antibiothérapie streptocoque suffit si glomérulonéphrite post-infectieuse confirmée
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