Éruption douloureuse en hémiceinture : zona thoracique
Patient 65 ans, femme — Médecine générale (consultation d'urgence). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Renée P., 65 ans, retraitée, consulte pour une douleur thoracique gauche associée à une éruption cutanée apparue en 24 heures. Elle souffre depuis 3 jours de douleurs intenses du côté gauche, type brûlure, et craint un problème cardiaque. L'étudiant doit confirmer le diagnostic clinique, évaluer les complications et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme Renée P., 65 ans, retraitée, en bonne santé générale. Vous décrivez une douleur très intense, type brûlure, sur tout le côté gauche de votre poitrine depuis jeudi dernier (jour J-3). Cette douleur vous a réveillée la nuit. Vous avez d'abord pensé à votre cœur, ce qui vous a beaucoup inquiétée. Hier matin (jour J-1), vous avez remarqué des petites cloques rouges qui sont apparues exactement où ça fait mal. Elles ne démangent pas vraiment, mais elles font mal au toucher. Vous n'avez pas eu de fièvre. Vous vous sentez un peu fatiguée, rien d'anormal. Vous vivez seule, vous êtes retraitée depuis 3 ans. Vos enfants vous disent que c'est un zona mais vous ne savez pas bien ce que c'est. Vous n'êtes pas allergique, vous ne prenez aucun médicament régulièrement (sauf occasionnellement de l'ibuprofène), vous n'avez pas de maladie chronique. Vous avez eu la varicelle enfant. Vous êtes un peu anxieuse, car vous craignez une vraie maladie grave. Comportement : calme mais préoccupée, langage familier, coopérative.
Anamnèse attendue
- Délai d'apparition exact des symptômes et mode d'installation
- Caractère de la douleur : intensité (EVA), type (brûlure, piqûre), irradiation
- Apparition et localisation exacte de l'éruption (jour d'apparition, progression)
- Symptômes généraux : fièvre, fatigue, malaises
- Contexte : stress récent, traumatisme, exposition virale
- Antécédents médicaux et chirurgicaux
- Immunodépression : VIH, chimiothérapie, corticothérapie, transplantation
- Antécédent de varicelle ou zona
- Traitements en cours
- Allergie aux médicaments
Examen clinique attendu
- Inspection cutanée : territoire dermatoméral unilatéral, vésicules groupées sur base érythémateuse, limites claires
- Palpation : sensibilité augmentée, dysesthésie allodynique
- Localisation précise : dermatomère T4-T6 (thorax gauche)
- Examen général : fréquence cardiaque, tension artérielle, température, aire ganglionnaire (chaîne ganglionnaire satellite possible)
- Examen neurologique : examen sensoriel du dermatomère atteint, réflexes ostéotendineux
- Examen ORL : recherche de zona ophtalmique ou oticus (V1, V2, VII)
- Examen des muqueuses
Paraclinique justifiée
- Généralement diagnostic clinique (pas d'examen indispensable en cas clinique typique)
- PCR VZV sur prélèvement vésiculaire si doute diagnostique ou immunodépression
- Sérologie VZV IgM (moins sensible) si diagnostic différentiel
- Électrocardiogramme justifié compte tenu de la douleur thoracique rapportée initialement
- Numération formule sanguine : à considérer si signes d'immunosuppression
Diagnostic attendu
Zona thoracique (herpès zoster T4-T6). Diagnostic clinique basé sur: distribution dermatomérale unilatérale stricte, vésicules groupées sur base érythémateuse, douleur neuropathique antérieure de 3 jours, apparition typique en hémiceinture. Le zona résulte de la réactivation du VZV latent dans le ganglion nerveux sensitif. Aucun signe d'immunosuppression majeure. Diagnostic différentiel : herpes simplex (récurrence, groupement moins strict), dermatite de contact (manque précédent douleur), herpangine ou coxsackie (lésions muqueuses).
Prise en charge attendue
**Traitement antiviral (essentiel si < 72h) :**
- Valacyclovir 1 g × 3/jour pendant 7 jours (ou acyclovir IV si immunosuppression)
- Démarrage au plus tôt pour limiter durée et intensité
**Antalgie :**
- Antalgiques paliers I-II : paracétamol 1 g × 3/jour, AINS selon tolérance
- Considérer gabapentinoïdes (gabapentine 300 mg/jour progressivement) dès J1 pour prévention algies post-zostériennes chez patient 65 ans (risque élevé)
- Crème topique : lidocaïne patch ou capsaïcine si lésions superficielles
**Prévention complications :**
- Surveillance zone ophtalmique (V1) et auriculaire (VII) : signes d'alerte
- Prise en charge aggressive douleur (réduction risque névralgie post-zostérienne 50% si gabapentinoïdes J1-J7)
**Hygiène et contagion :**
- Couverture des lésions
- Isolement relatif des sujets non immunisés (surtout enfants sans varicelle, femmes enceintes)
**Suivi :**
- Évaluation clinique J7 pour vérifier arrêt progression et début assèchement lésions
- Évaluation douleur à M1 et M3 (algies post-zostériennes persistent > 1 mois dans 10-15% à 65 ans)
- Vaccination antizonale recommandée si non-immunocompromis (Shingrix ≥ 65 ans, 2 doses)
Items R2C couverts
- Item 85 : Infections à virus herpès (objectifs : diagnostic clinique zona, diagnostic différentiel HSV, complications, traitement antiviral)
- Item 240 : Douleur neuropathique chronique (objectifs : mécanisme neuropathique, prévention algies post-zostériennes)
- Item 267 : Méningites, encéphalites, myélites (objectifs : reconnaître complications neurologiques du zona - zona disséminé, méningite aseptique)
Pièges classiques
- Confondre zona et herpes simplex : HSV récidive sur lieux identiques, groupement vésiculaire moins systématiquement dermatoméral, pas de douleur neuropathique antérieure caractéristique
- Retarder introduction antiviraux au-delà de 72h : efficacité optimale si démarrage précoce (< 48-72h), peu bénéfique après J7
- Négliger prévention algies post-zostériennes : prescription gabapentinoïdes dès J1 réduit incidence de 50% (enjeu majeur à 65 ans)
- Oublier examen zone V1 (ophtalmique) : zona V1 risque kératite-iritis, urgence ophtalmologique
- Diaboliser contage : contagion uniquement par contact vésicules (pas aérien), patient déjà contagieux, pas d'isolement strict nécessaire sauf chez sujets très immunodéprimés
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.