Ask Amélie ECOS
infectio • Difficulté 4/5

Fièvre et adénopathies généralisées chez jeune adulte

Patient 28 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.

Briefing examinateur

Homme 28 ans se présente aux urgences pour fièvre depuis 10 jours associée à une fatigue intense et des douleurs diffuses. Il rapporte avoir eu contact avec un collègue malade il y a 15 jours. L'objectif de cette station est que l'étudiant effectue une anamnèse structurée orientée infectiologie, identifie les adénopathies à l'examen clinique, propose une démarche diagnostique adaptée et discute le diagnostic différentiel.

Script patient (réservé examinateur)

Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.

Afficher le script patient

Vous êtes Marco, 28 ans, commercial. Depuis 10 jours, vous avez de la fièvre (38-39°C le soir), très fatigué, courbatures diffuses, douleurs dans la gorge. Vous avez mal à la tête. Appétit nul depuis 5 jours. Un collègue a eu une angine il y a 3 semaines, vous aviez partagé un bureau pendant une semaine. Vous niez les symptômes digestifs mais vous avez remarqué votre abdomen « gonflé » (splénomégalie). Pas de dyspnée, pas de toux. Antécédents : une hépatite A enfant (vacciné après). Pas de voyage récent. Partenaire unique depuis 2 ans. Vous êtes inquiet, vous demandez si c'est « grave ». Vous donnez les informations progressivement, répondez aux questions précisément. Vous mentionnez la fièvre vespérale (sauf si on demande spécifiquement les détails). Vous ne mentionnez pas le malaise abdominal d'emblée.

Anamnèse attendue

  • Début et évolution des symptômes (10 jours, fièvre vespérale 38-39°C)
  • Contexte d'exposition (collègue malade il y a 3 semaines)
  • Symptômes ORL : angine, dysphagie, rhinorrhée, toux
  • Symptômes respiratoires : dyspnée, douleur thoracique
  • Symptômes digestifs : douleur abdominale, nausées, diarrhée, prise/perte de poids
  • Symptômes neurologiques : céphalées, confusion, raideur nuque
  • Antécédents : VIH, IST, hépatites, tuberculose, voyages
  • Facteurs de risque : pratiques sexuelles, UDIV, incarcération, immunosuppression
  • Vaccinations (RRO, hépatite A/B, tuberculose)
  • Médicaments en cours
  • Contacts malades
  • Porte d'entrée possible

Examen clinique attendu

  • Température : fièvre 38,5-39°C
  • Palpation cervicales : adénopathies bilatérales, fermes, mobiles, non adhérentes, sensibles, 1-2 cm
  • Palpation sus-claviculaires : adénopathies palpables
  • Oropharynx : érythème pharyngé, possible angine érythémateuse (pas d'exsudat pseudomembraneux)
  • Examen ganglionnaire complet : axillaires, inguinales (recherche d'adénopathies généralisées)
  • Splénomégalie : palpable à 2-3 cm sous le rebord costal gauche
  • Hépatomégalie : bord inférieur palpable à 2 cm
  • Palpation abdominale : absence de sensibilité majeure
  • Examen neurologique : normal, pas de raideur méningée, pas de syndrome méningé
  • Fréquence cardiaque : 90-100 bpm
  • Saturation O2 : 98-99% à l'air ambiant

Paraclinique justifiée

  • Hémogramme : lymphocytose relative (>40%), présence de lymphocytes atypiques (10-20%), thrombocytopénie modérée possible (100-150×10⁹/L)
  • Transaminases : ALAT/ASAT élevées (2-3× la normale), bilirubine normale ou légèrement élevée
  • Sérologie EBV : VCA-IgM+, VCA-IgG+, EBNA-, confirmant primo-infection
  • VIH 4ème génération : négatif (à répéter à 1-3 mois si contexte de risque)
  • Sérologie hépatite A IgM : négatif (antécédent vaccinal)
  • Hémocultures : négatives
  • CRP : élevée (30-80 mg/L)
  • Radiographie pulmonaire : normale (éliminer autre foyer)
  • Test de Monospot ou sérologie EBV avant sortie

Diagnostic attendu

Diagnostic principal : Primo-infection EBV (mononucléose infectieuse) avec adénopathies généralisées, angine érythémateuse, splénomégalie et hépatite cytolytique légère. Le diagnostic repose sur la sérologie EBV (VCA-IgM+) et la clinique évocatrice (fièvre, adénopathies, angine, contacts). Diagnostics différentiels à écarter : VIH (sérologie négative, mais à répéter), CMV (sérologie), hépatite A (antécédent vaccinal), tuberculose (radiographie normale, pas de symptômes chroniques), lymphome (adénopathies mobiles, non indurées).

Prise en charge attendue

1. **Confirmation diagnostique** : Sérologie EBV (VCA-IgM, VCA-IgG, EBNA), VIH 4ème génération, hépatite A/B/C si contexte de risque

2. **Traitement symptomatique** : Paracétamol 1g × 4/j, repos absolu pendant 1-2 semaines, hydratation

3. **Surveillance de splénomégalie** : Risque de rupture → éviter efforts, contact sport suspendu 4-6 semaines

4. **Hospitalisation** : À discuter (présent cas : ambulatoire avec suivi 48-72h si patient fiable, sinon courte hospitalisation)

5. **Éviction scolaire/professionnelle** : 7-10 jours minimum

6. **Counseling VIH** : Si facteurs de risque, répéter sérologie à 1 et 3 mois

7. **Contre-indications absolues** : Ampicilline/amoxicilline (risque exanthème)

8. **Suivi** : Clinique à 1 semaine, répétition transaminases si persistance symptomatique >2 semaines, scanner abdominal si doute sur splénomégalie ou hépatomégalie progressive

Items R2C couverts

Pièges classiques

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