Fièvre 5j post-retour Côte d'Ivoire chez homme 32 ans
Patient 32 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Homme 32 ans, technicien informatique, consultant aux urgences pour fièvre depuis 5 jours. Retour de Côte d'Ivoire il y a une semaine (mission de 4 semaines). Présente fièvre élevée intermittente 39-40°C, frissons, myalgies diffuses, nausées, douleur abdominale depuis 3 jours, et ictère d'apparition récente. Pas de chimioprophylaxie paludique prise. L'étudiant doit établir le diagnostic différentiel des fièvres post-tropicales, évaluer les signes de gravité et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un homme de 32 ans, consultant IT pour une ONG. Vous revene tout juste d'une mission d'un mois en Côte d'Ivoire (Abidjan région). Depuis exactement 5 jours (lendemain retour), vous avez de la fièvre. Au début intermittente avec pics violents à 39-40°C le soir, accompagnés de frissons massifs et sueurs qui vous trempen les draps. Vous avez mal partout : dos, articulations, muscles. Grosse fatigue depuis le début. Depuis 2-3 jours : nausées persistantes, peu d'appétit. Votre ventre est gonflé et douloureux (sans diarrhée). Depuis hier : vous avez remarqué la peau et les yeux jaunes (ictère visible aux sclères). Vous n'avez pas de toux, pas de dyspnée. Pas de contact sick avant le voyage. Vous aviez oublié votre chimioprophylaxie (atovaquone-proguanil) à la maison. Vous avez pris du paracétamol, la fièvre baisse quelques heures puis revient. Vous vous inquiétez : pensez-vous au paludisme ? Vous vous demandez si c'est grave. Comportement : inquiet mais lucide, capable de répondre précisément si les questions sont claires.
Anamnèse attendue
- **Exposition tropicale** : date retour exacte, durée séjour, zones géographiques (urbain/rural), pays endémiques paludisme/dengue/fièvre jaune
- **Symptômes généraux** : fièvre (pics horaires? intermittente/continue?), frissons, sueurs profuses
- **Douleurs** : myalgies, céphalées, douleur abdominale (localisation?)
- **Digestifs** : nausées, vomissements, diarrhée, constipation, douleur abdominale (RVD?)
- **Hépato-biliaires** : ictère (quand apparu?), urines foncées, selles décolorées
- **Respiratoires** : toux, dyspnée, douleur thoracique
- **Neuro** : céphalées sévères, confusion, convulsions, troubles conscience
- **Chimioprophylaxie** : prise ou non? laquelle? quand arrêtée?
- **Vaccins** : fièvre jaune, typhus, autres?
- **Exposition moustiques** : quand (horaires)? protections?
- **Antécédents** : impaludisme antérieur, allergies
- **Contacts malades** : avant/après voyage?
Examen clinique attendu
- **Vitales** : température, FC, TA, FR, SpO2, IMC
- **État général** : conscience, signes de détresse, déshydratation (muqueuses, turgescence, diurèse)
- **Peau/muqueuses** : ictère (sclères, paume, plante pieds), pétéchies, purpura, rash, palleur
- **Tête-cou** : céphalées, raideur nuque, Kernig/Brudzinski, conjonctivites
- **Thorax** : symétrie, bruits respiratoires, signes d'épanchement
- **Cœur** : bruits normaux, souffle, tachycardie
- **Abdomen** : distension, douleur, hépatomégalie (bord hépatique, sensibilité), splénomégalie, signe de Courvoisier
- **Neuro complet** : GCS, force, réflexes, signes pyramidaux, équilibre
- **Lymph nodes** : adénopathies
Paraclinique justifiée
- **NFS** : hémoglobine (cible anémie?), globules blancs (leuco-/penie?), plaquettes (thrombopénie <100k = signe gravité), réticulocytes
- **Bilan hépatique** : ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, GGT, bilirubine totale/directe/indirecte (hyperbilirubinémie mixte = atteinte hépatique)
- **Fonction rénale** : créatinine, urée, électrolytes (insuffisance rénale aiguë = signe gravité)
- **Glycémie** : hypoglycémie signe de gravité
- **Coagulation** : TP/INR si suspicion CIVD
- **TDR paludisme** : test antigène P. falciparum/P. vivax/P. ovale (RAPIDE, urgent)
- **Frottis sanguin** : goutte épaisse + frottis mince, coloration Giemsa, parasitémie (>1% = grave)
- **Hémocultures** : avant antibiothérapie (éliminer infection bactérienne concomitante)
- **Gaz du sang** : si hypoxémie suspectée (SDRA possible)
- **ECG** : bradycardie relative classique, arythmies
Diagnostic attendu
Paludisme à Plasmodium falciparum confirmé par frottis sanguin positif. Paludisme grave de l'OMS (critères présents) : ictère (bilirubine >3 mg/dL), insuffisance rénale aiguë (créatinine élevée), anémie modérée (Hb 7-8 g/dL), thrombopénie (<100 000/mm³). Diagnostic différentiel à éliminer : dengue (sans fièvre biphasique typique), typhoïde (présentation différente), leptospirose (antécédent d'eau douce), infection bactérienne banale (hémocultures négatives).
Prise en charge attendue
**1. Mesures générales immédiates**
- Accueil en réanimation (paludisme grave)
- Voie IV : remplissage prudent (risque œdème pulmonaire), correction déshydratation
- Monitoring continu : scope, TA, diurèse horaire
- Paracétamol 1g x4/j (éviter aspirine)
**2. Traitement antipaludéen**
- **Première ligne** : artésunate IV 3.2 mg/kg à 0h, 24h, 48h (paludisme grave = artemisinine IV obligatoire)
- **Relais oral** (dès que possible) : artésunate oral 4 mg/kg x3/j + amodiaquine 10 mg/kg x3/j pendant 3 jours minimum
- Alternative orale : artemether-lumefantrine (AC) ou artésunate-méfloquine
**3. Traitement des complications**
- **Anémie** : transfusion si Hb <5 g/dL ou signes d'intolérance (FC >100, dyspnée)
- **Insuffisance rénale** : adaptation posologie, équilibre hydro-électrolytique, monitoring créatinine
- **Convulsions** : diazépam 0.1 mg/kg IV
- **Ictère obstructif** : explorer chirurgie si obstruction biliaire
- **Acidose métabolique** : correction selon gaz du sang
**4. Suivi**
- Frottis sanguin de contrôle J3, J7, J14 (parasitémie décroissante)
- NFS, créatinine, bilirubine J3 et J7
- Surveillance clinique : régression ictère, urines claires
**5. Prophylaxie-chimioprophylaxie post-traitement**
- Après cure : atovaquone-proguanil 1 cp/j pendant 3 j (consolidation) OU
- Doxycycline 100 mg/j pendant 4 semaines si retour zone endémique
Items R2C couverts
- Item 348 : Paludisme — diagnostic clinique et confirmation parasitologique, prise en charge
- Item 155 : Fièvre au retour d'un voyage en zone tropicale — diagnostic différentiel
- Item 339 : Infections parasitaires tropicales
- Item 204 : Insuffisance rénale aiguë — reconnaissance et adaptation traitement
Pièges classiques
- Négliger l'épidémiologie : traiter comme grippe saisonnière et méconnaître le paludisme → retard diagnostic, risque décès
- Oublier la chronologie : incubation paludisme 7-30 jours (ici 5 jours = délai court mais possible P. falciparum)
- Ne pas faire TDR + frottis sang d'urgence → perte de temps avant artemisinine
- Utiliser chloroquine ou quinine en première intention (P. falciparum résistant en Côte d'Ivoire) au lieu artemisinine
- Sous-estimer la gravité : négliger l'ictère, la créatinine élevée, la thrombopénie, l'anémie → ne pas utiliser artemisinine IV et laisser évoluer vers SDRA/défaillance multi-viscérale
- Oublier les complications rénales : sous-adapter posologie antipaludéen et autres médicaments en cas d'insuffisance rénale
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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