Placard inflammatoire fébrile de jambe : cellulite ou érysipèle ?
Patient 62 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Madame B., 62 ans, se présente aux urgences pour rougeur, chaleur et gonflement de la jambe gauche apparus progressivement depuis 3 jours, associés à fièvre (38,5°C mesuré le matin). L'étudiant doit évaluer le contexte infectieux, identifier les signes de cellulite/érysipèle, rechercher des facteurs de risque et les signes d'alerte, et proposer une prise en charge appropriée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Madame B., 62 ans, retraitée, légèrement obèse. Il y a 4 jours, vous avez remarqué une rougeur sur votre jambe gauche au niveau de la cuisse (face interne, juste sous le genou). Vous aviez gratté une zone eczémateuse (dermatite sèche chronique) quelques jours auparavant. Depuis, c'est devenu progressivement plus chaud, douloureux, gonflé. Depuis hier : fièvre, fatigue, sensation générale de malaise, pas d'essoufflement. Pas de trauma profond ni de piqûre d'insecte visualisée. À l'interrogatoire direct : vous avez eu une cellulite il y a 8 ans (soignée aux antibiotiques). Vaccination antitétanique à jour (dernière dose il y a 6 ans). Vous êtes anxieuse, posez des questions sur la gravité. Vous marchez peu en raison de surpoids. Pas d'antécédent de thrombose, de chirurgie ganglionnaire ou de lymphœdème chronique.
Anamnèse attendue
- Date exacte du début, mode d'installation (brutal vs progressif, sur quelques heures ou jours)
- Facteur déclencheur : trauma, plaie, dermatose, piqûre, rasage, épilation
- Symptômes associés : fièvre (température max), frissons, malaise général, douleur croissante
- Antécédents : cellulite antérieure, obésité, diabète, insuffisance veineuse, lymphœdème
- Antécédents chirurgicaux (stripping, curage ganglionnaire)
- Signes d'alerte : évolution très rapide malgré AB, douleur extrême, cloques/nécrose, crépitance
- Vaccination antitétanique
Examen clinique attendu
- Inspection : limites du placard (nettes vs mal délimitées), érythème, œdème, chaleur, vésicules, signe de la « peau d'orange »
- Palpation : douleur, induration, fluctuance, lymphangite ascendante (red streak vers aines)
- Mesure et marquage des limites pour suivi
- Creux inguinaux : recherche d'adénopathies
- Signes vitaux : température, FC, TA, SaO₂
- Examen comparatif des deux jambes
- Recherche de foyer d'entrée : plaie, crevasse, dermatose
Paraclinique justifiée
- NFS : leucocytose neutrophile attendue
- CRP/VS : marqueurs inflammatoires
- Créatininémie, ionogramme : évaluation initiale
- Hémocultures (en cas de fièvre ≥38,5°C) : avant antibiothérapie si possible
- Échographie doppler : indication si doute sur abcès profond ou thrombose veineuse
- Culture cutanée : rarement indiquée sauf drainage ou immunodépression
- Pas d'imagerie d'emblée pour cellulite bien délimitée
Diagnostic attendu
Cellulite bactérienne de la jambe (probablement streptococcale ou staphylococcale) sur porte d'entrée (plaie de grattage de dermatite). Les limites relativement bien marquées suggèrent une cellulite plutôt qu'un érysipèle (qui aurait des limites très nettes et bombées). L'absence de crépitance, de nécrose rapide et de choc systémique suggère une forme non compliquée. L'obésité et la dermatite chronique sont des facteurs de risque majeurs.
Prise en charge attendue
**Hospitalisation obligatoire** : fièvre ≥38,5°C + signes systémiques.
**Antibiothérapie parentérale** :
- Céphalosporine 1ère ou 2e génération (céfazoline IV) OU cloxacilline IV (meilleure couverture Staph)
- Alternative : amoxicilline-acide clavulanique IV si absence de SARM suspectée
- Voie orale après régression et apyrexie (relais à J3-5)
**Mesures adjuvantes** :
- Rehaussement du membre, repos relatif
- Hygiène locale
- Traitement de la dermatite sous-jacente
- Suivi clinique quotidien (régression des limites attendue en 48-72h)
**Durée totale** : 7-14 jours
**Surveillance** : apyrexie attendue à 48-72h
Items R2C couverts
- Item 177 : Diagnostiquer une cellulite, un érysipèle
- Item 180 : Prescription et surveillance d'une antibiothérapie
- Item 7 : Maîtrise de la fièvre chez l'adulte et l'enfant
Pièges classiques
- Confondre cellulite et érysipèle (limites nettes bombées en érysipèle vs mal délimitées en cellulite) → antibiotiques différents (pénicilline vs cephalosporines)
- Prescrire d'emblée céphalosporine 3e génération ou fluoroquinolone (surtraitement) au lieu de céfalotine ou amoxicilline-acide clavulanique
- Oublier la recherche systématique du foyer d'entrée (plaie, dermatose, piqûre)
- Négliger les signes d'alerte : douleur extrême croissante rapidement, crépitance, nécrose en quelques heures → fasciite nécrosante (urgence chirurgicale)
- Traiter en ambulatoire avec fièvre et signes systémiques → à hospitaliser
- Oublier les hémocultures avant antibiothérapie en cas de fièvre
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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