Ictère et prurit progressif : quand penser au cholangiocarcinome
Patient 70 ans, homme — Consultation d'hépato-gastroentérologie. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur D., 70 ans, se présente en consultation pour un ictère et un prurit apparus progressivement depuis 6 semaines. Il rapporte une fatigue croissante et une légère douleur de l'hypochondre droit. Les urines sont foncées depuis 3 semaines. L'étudiant doit réaliser une anamnèse complète, un examen clinique et proposer une stratégie d'investigation paraclinique justifiée. L'enjeu est de différencier une cholestase intra/extra-hépatique et d'identifier le diagnostic sous-jacent.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Monsieur D., 70 ans, ancien cadre à la retraite depuis 2 ans. Vous vous sentez généralement bien d'habitude. Il y a 6 semaines, vous avez remarqué un léger jaunissement de la peau. C'était très discret au début, vous pensiez à une fatigue passagère. Ensuite, il y a 4 semaines, des démangeaisons ont commencé, d'abord discrètes, puis très gênantes — vous vous grattez partout, surtout les soirs. Les urines sont devenues foncées (couleur thé) depuis 3 semaines. Les selles sont un peu pâles mais pas blanches. Vous avez une légère gêne à l'épigastre et l'hypochondre droit, pas vraiment douloureux, plutôt une sensation de plénitude. Vous avez un peu maigri (2-3 kg en 6 semaines). Vous êtes fatigué, vous dormez mal à cause des démangeaisons. Antécédents : hypertension (traitée par amlodipine), pas de diabète, pas d'alcool, ex-fumeur (arrêt il y a 10 ans). Allergies : aucune. Médicaments actuels : amlodipine 5 mg/jour, atorvastatine 20 mg/jour. Vous ne rapportez pas de fièvre, pas de vomissements. À la question des antécédents hépatiques ou biliaires : aucune hépatite, aucun calcul connu, aucun voyage tropical. Si demandé : pas de fièvre prolongée, pas de sueurs nocturnes massives, perte de poids modérée. Comportement : patient coopératif, légèrement anxieux. Langage : familier mais capable de décrire précisément ses symptômes.
Anamnèse attendue
- Délai d'apparition et progression de l'ictère et du prurit
- Caractères des urines (couleur foncée) et des selles (décoloration)
- Douleur abdominale : localisation, intensité, irradiation
- Fièvre, frissons, sueurs nocturnes
- Antécédents : hépatite virale, cirrhose, calculs biliaires, interventions chirurgicales abdominales
- Consommation d'alcool (quantité totale, durée)
- Consommation d'herbes, compléments alimentaires ou drogues
- Antécédents familiaux de tumeur
- Symptômes B : perte de poids, asthénie, inappétence
- Médicaments antérieurs (contraceptifs, antituberculeux, immunosuppresseurs)
Examen clinique attendu
- Inspection générale : ictère cutanéo-conjonctival, état nutritionnel
- Peau : signes de grattage, pétéchies, érythème palmaire
- Splénomégalie (palpation de la rate)
- Hépatomégalie (bord dur ou nodulaire)
- Douleur à la palpation épigastrique ou hypochondre droit
- Ascite (matité mobile, tympanisme)
- Signes d'hypertension portale (circulation collatérale, varices oesophagiennes)
- Sensibilité du point de Murphy
- Auscultation abdominale
- Examen neurologique : absence de flapping tremor
Paraclinique justifiée
- **Bilan hématologique** : NFS (anémie), plaquettes, TP-INR
- **Bilan biochimique** : ALAT, ASAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée, albumine, glycémie, créatinine
- **Marqueurs tumoraux** : ACE, CA 19-9
- **Sérologies** : VHB (HBsAg, anti-HBc), VHC (anticorps), VHA (IgM)
- **Imagerie initiale** : échographie abdominale (dilatation voies biliaires, foie, pancréas)
- **Imagerie de référence** : TDM thoraco-abdominal ou IRM-CPRE selon résultats échographie
- **Confirmation biologique** : GGT et 5'-nucléotidase pour confirmer l'origine biliaire de la PAL
Diagnostic attendu
Le diagnostic le plus probable est un **cholangiocarcinome intra-hépatique** (diagnostic différentiel : obstruction extra-hépatique par tumeur pancréatique). L'association d'un ictère progressif, d'un prurit chronique, d'une perte de poids modérée chez un homme de 70 ans sans antécédent biliaire suggère une néoplasie biliaire. L'absence de fièvre écarte une cholangite aiguë. La dilatation asymétrique des canaux biliaires à l'imagerie et la masse hépatique en TDM/IRM confirment le diagnostic. L'élévation du CA 19-9 renforce cette hypothèse.
Prise en charge attendue
1. **Confirmation diagnostique** : compléter avec TDM ou IRM-CPRE pour confirmer le diagnostic, évaluer la résécabilité tumorale et rechercher les métastases.
2. **Bilan d'opérabilité** : fonction hépatique (synthèse), rénale et cardiaque ; consultation d'anesthésie si résection envisagée.
3. **Traitement symptomatique** : antihistaminiques (hydroxyzine) ou corticoïdes pour prurit intense ; acide ursodésoxycholique envisageable.
4. **Traitement curatif** : hépatectomie/résection si tumeur résécable (meilleur pronostic) ; sinon chimiothérapie palliative (gemcitabine + cisplatine selon ASERPALL ou EORTC).
5. **Suivi** : implication oncologue digestif, évaluation pour essais cliniques, soutien nutritionnel et diététique.
Items R2C couverts
- Item 251 - Ictère et cholestase : diagnostic et prise en charge
- Item 302 - Tumeurs du foie et des voies biliaires
Pièges classiques
- Attribuer l'ictère à une hépatite virale sans explorer la morphologie biliaire : faux devant une présentation progressive sans fièvre chez un patient âgé.
- Confondre cholestase intra-hépatique et extra-hépatique sur les seules transaminases : l'imagerie (US, TDM) et la GGT permettent la différenciation.
- Ne pas demander d'imagerie d'emblée devant un ictère progressif chez un patient âgé : risque de retard diagnostic majeur.
- Oublier les marqueurs tumoraux (CA 19-9, ACE) : très suggestifs de cholangiocarcinome en contexte de cholestase.
- Oublier l'imagerie thoracique : rechercher métastases pulmonaires est essentiel pour le bilan d'opérabilité.
- Penser d'emblée à une cirrhose : l'absence de signe d'hypertension portale et d'antécédent alcoolique l'écarte fortement.
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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