Ask Amélie ECOS
hepato • Difficulté 4/5

Ascite décompensée et confusion chez cirrhotique

Patient 55 ans, homme — Urgences - lit d'observation. Durée standard ECOS : 8 minutes.

Briefing examinateur

Monsieur 55 ans, cirrhose éthylique connue depuis 5 ans, adressé par le médecin généraliste pour ascite augmentant rapidement (3 jours) et confusion apparus depuis 24h. Le patient était suivi en hépatologie avec traitement diurétique régulier. Vous devez évaluer l'urgence, identifier les complications actives, formuler un diagnostic et proposer une prise en charge initiale complète.

Script patient (réservé examinateur)

Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.

Afficher le script patient

Vous êtes Monsieur Durand, 55 ans. Depuis 5 ans, vous savez que vous avez une cirrhose (foie abîmé). Les médecins vous donnent des médicaments pour les reins et la tension (pilules régulières). Depuis 3 jours, vous sentez votre ventre gonflé, dur, lourd — vous avez mal partout, pas d'appétit. Depuis hier, vous êtes bizarre: vous oubliez les choses, vos pensées tournent en rond, parfois vous êtes agité, parfois apathique. Vous avez ressenti une légère fièvre (37.8°C). Vos réponses aux questions sont lentes et confuses, comme un brouillard mental. Vos jambes gonflent aussi. Selles noires il y a 2 jours (dites-le si on demande spécifiquement). Pas de vomissement de sang. Chez vous avant les symptômes: repas copieux samedi (beaucoup de viande rouge). Alcool: vous êtes abstinent depuis le diagnostic MAIS vous cachez que vous avez consommé un peu d'alcool fort il y a 4-5 jours (vous l'avouerez si on insiste).

Anamnèse attendue

  • Ancienneté et étiologie de la cirrhose (alcool, VHC, autre)?
  • Chronologie précise de l'ascite (3 jours d'augmentation progressive?)
  • Début et évolution de la confusion (progressif ou brutal? trouble sommeil?)
  • Fièvre, frissons, douleur abdominale localisée ou diffuse?
  • Selles noires, vomissement sanglant, hématémèse?
  • Consommation d'alcool récente (quantité, date)?
  • Médicaments actuels (diurétiques, bêta-bloquants, doses, compliance)?
  • Couleur urine normale?
  • Symptômes urinaires, douleur lombaire (insuffisance rénale?)?
  • Antécédent d'encéphalopathie hépatique ou d'IBS?

Examen clinique attendu

  • Conscience et orientation (temps/lieu/personne) + mini-cognitif
  • Astérixis: flapping tremor des mains fléchies (signe pathognomonique encéphalopathie)
  • Signes de cirrhose: ictère, érythème palmaire, spider naevi, oedème périphérique
  • Palpation abdominale systématique: matité mobile ascite, tympanisme, défense?, hépatomégalie/atrophie, splénomégalie, sensibilité localisée
  • Signes vitaux: FC, PA (hypotension?), température, fréquence respiratoire
  • Examen pulmonaire: rales, dyspnée?
  • Signes d'infection générale: foyer apparent?
  • Signes nerveux: trémor, nystagmus, marche, sensibilité (encéphalopathie Grade?)

Paraclinique justifiée

  • Formule sanguine (anémie, leucocytose à infection)?
  • Bilan hépatique complet: TP/INR (sévérité), albumine, bilirubine, transaminases
  • Électrolytes: créatinine, urée, Na (hyponatrémie fréquente), K
  • Lactate (métabolisme anaérobie si sévère)
  • CRP, procalcitonine (suspicion infection)
  • Glycémie
  • Échographie abdominale: cirrhose confirmée, volume ascite, thrombose portale?
  • Ponction d'ascite si IBS suspectée: protéines, GB, GR, culture aérobie/anaérobie + antibiogramme
  • Endoscopie haute si selles noires confirmées (hémorragie digestive?)
  • Gaz du sang artériel si encéphalopathie Grade III (acidose?)

Diagnostic attendu

Encéphalopathie hépatique Grade II-III (confusion, astérixis, ralentissement psychomoteur) sur cirrhose décompensée. Ascite en progression rapide. Enquête pour facteur(s) précipitant(s): infection bactérienne spontanée (IBS) en premier lieu — fièvre légère + ascite importante = urgence diagnostique (PL); hémorragie digestive haute (selles noires antérieures); apport protéique excessif récent; possible rechute éthylique; dysfonctionnement rénal (ARIM). Diagnostics différentiels à exclure rapidement: hyponatrémie, hypoglycémie, hépatite aiguë superposée.

Prise en charge attendue

**1. Hospitalisation urgente** — secteur soins intensifs/surveillance rapprochée avec monitoring continu.

**2. Diagnostic IBS**: ponction d'ascite en urgence (protéines, culture, sensibilité) — si protéines ascite <15g/L = très haut risque IBS.

**3. Encéphalopathie**: lactulose 30mL × 2-3/j (titrage pour 2-3 selles/jour) + mannitol 20% IV (0.25-1g/kg) si Grade III avec signes d'engagement.

**4. Diurétiques**: maintien spironolactone 100-200mg + furosémide, ajustement selon réponse.

**5. Protéines**: restriction transitoire 20-30g/j puis augmentation progressive (20g/jour × 2-3 jours à chaque palier).

**6. Antibiothérapie probabiliste**: amoxicilline-acide clavulanique ou ceftriaxone IV dès diagnostic IBS suspectionné (culture résultat J+1-2).

**7. Restriction sodée**: <5g NaCl/j.

**8. Remplissage**: albumine IV + soluté cristalloïde avec prudence (surveillance balance hydrique stricte).

**9. Correction métabolique**: Na progressivement si hyponatrémie sévère, K+, glucose si hypoglycémie.

**10. Surveillance**: TP/INR, créatinine, électrolytes × 2/jour pendant 48h minimum.

**11. Endoscopie**: si selles noires confirmées (risque saignement actif).

**12. Sevrage alcool**: discussion avec addictologie + support psychologique.

Items R2C couverts

Pièges classiques

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